第五节烧伤
烧伤（burn）是热力直接作用于人体所造成的组织损伤的统称，是一种常见的损伤性疾病。主要致伤因素有火焰、热液、热蒸汽、发（蓄）热物体等。由于电、化学物、放射线等所致的损伤特点与烧伤相似，故也归属于烧伤范畴。烧伤病损虽在体表和/或开放性黏膜，但其病理变化常常波及全身，甚至出现严重的全身性并发症。
1.西医病因病理随着伤后时间的推移，烧伤的病理生理特点也在逐步发生变化。病程大致分为以下三期，但各期之间常互相重叠，不能完全的分开。
（1）渗出期（休克期）：烧伤后的立即反应为体液渗出，一般持续36～48小时。小面积浅度烧伤体液的渗出量有限，通过自身代偿不致影响全身有效循环血容量。大面积深度烧伤因体液的大量渗出和血流动力学的影响，机体会发生急剧病理变化，首先发生的是早期休克。烧伤休克病程的发生与发展呈渐进性，伤后2～3小时体液渗出最为急剧，8小时达高峰，心肌抑制因子产生，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复。此后，渗出于组织间隙的水肿液开始回吸收，临床表现为血压趋向稳定，尿量开始增多。临床上常根据上述规律进行液体复苏治疗，补液速度先快后慢。
休克是烧伤患者伤后48小时内威胁生命的主要病理因素，临床称之为休克期。若休克得不到及时纠正，易并发早期全身性感染和多器官功能障碍综合征，也影响创面的愈合，严重者可危及生命。因而，积极有效的补液、强心、护肾是烧伤早期处理最重要的措施。
（2）感染期：临床实践证实，烧伤水肿液回收之时，感染上升为烧伤的主要矛盾。
烧伤患者由于皮肤生理屏障广泛遭到损害，加之广泛的组织坏死和体液渗出，为微生物生长繁殖提供了良好的生存条件。特别是严重烧伤休克期未能平稳度过的，由于经历休克的打击，全身免疫功能低下，对病原菌的易感性增加，早期暴发全身性感染的几率也高，预后也严重。我国救治烧伤的主要经验之一是及时纠正休克，其本身已包括了抗感染的含义。感染造成的威胁常持续到创面愈合。“有腐必有菌”，坏死组织未清除前要求创面完全无菌是不现实的。热力损伤组织的变化过程为先发生凝固性坏死结痂，随后出现溶痂，故在伤后2～3周，坏死组织广泛溶解阶段是全身性感染的另一个高峰期。与此同时，痂下肉芽组织也逐渐形成，坏死组织如能及时被清除或充分引流，肉芽组织屏障可限制病原菌的侵入。如处理不当，病原菌可侵入创面深部及邻近的非烧伤组织，发生大面积的侵入性感染，痂下组织含菌量常超过个/g，菌量继续增多，可形成烧伤创面脓毒症。创面呈晦暗、糟烂、凹陷状，或出现坏死斑，即使细菌未侵入血液也可致死。为此，西医学一直沿用早期切痂或削痂手术及皮肤移植方法修复创面。创面一旦修复，并发症会明显减少。
（3）修复期：烧伤组织发生炎症反应的同时，组织修复也已开始。一般认为，浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ°创面可依靠残存的潜能再生细胞转化为干细胞并在原位再生形成“上皮岛”融合修复；Ⅲ°浅烧伤创面在生理湿润环境中也可以依靠原位干细胞再生修复创面，Ⅲ°深烧伤创面需靠皮肤或皮瓣移植修复。
凡是深度烧伤创面均可产生由表入里的三个凹面向上的同心半圆形区带（图13-9）。皮肤表层组织烧伤，由于直接受热源损伤而导致不能复活的坏死，称为坏死带。坏死带下层及其周围皮肤组织因间接受热损伤及热化学损伤，病理特点是微循环有进行性血栓形成改变，并引发组织淤滞和变性，组织细胞呈濒死状态，称为淤滞带。淤滞带下层及其周围的皮肤组织局部发生炎性反应，表现为组织充血、水肿、缺氧、渗出，因组织细胞为可逆性病理变化，故称为充血带。由于皮肤各层组织结构之间相互交织，故烧伤后出现的三个损伤区带之间没有明显的界线。
皮肤烧伤后所出现的三个病理损伤区带是烧伤病程中最复杂的局部病理学变化，它对临床治疗方法的选择有重要意义。因为三个区带之间的变化规律除随自身自然变化外，还与所使用的医疗技术密切相关，尤其是对淤滞带组织的转归。淤滞带组织在受以上间接因素影响的同时，还受直接因素的影响，包括促使干燥脱水和蛋白质凝固的结痂疗法与浸渍疗法等，因为这些疗法可加速微循环的进行性血栓坏死。故目前主张使用皮肤细胞的保护性或治疗性技术，使之在生理状态下实现组织自我恢复。
2.中医病因病机体表为卫气护卫，营气循行其下脉内。热力直接作用于肌表，损伤皮肤，导致局部气血凝滞、经络阻塞，卫气受损，营卫不和，营失镇守，营阴外渗而为水疱或渗出。水疱液量与渗出液量过多，加之火热伤津，耗伤阴津，阴伤阳脱而致脱证；火毒内陷，内攻脏腑而致陷证。病久必致脾胃虚和气血虚。根据中医辨证法则，营卫失和、阴津耗伤、阴伤阳脱、火毒内陷、脾胃虚弱和气血两虚是烧伤的几个主要病机特点，常在烧伤初期、中期和后期出现。正邪交争、气血凝滞、经络阻塞、营卫不调、脏腑失和及渗出、腐、毒、虚等的变化伴随着烧伤的始终。
（1）早期（休克期）：主要病机为热伤营卫，营卫不和，营失镇守，营阴外渗，甚则阴伤阳脱。
（2）中期（感染期）：主要病机为火毒炽盛，甚者火毒内陷。创面的腐、毒是最根本的病因。
（3）后期（修复期）：主要病机为脾胃虚弱或气血两虚，对创面而言则是生新。
1.全身表现
（1）生命体征变化：由于体液的大量渗出和心功能、血流动力学因素、创伤后炎症介质、疼痛及精神紧张等诸因素的综合影响，可导致生命体征发生变化，最常见的是引起脉搏和心率加快及呼吸动度加深、频率加快等。最初血压可稍有升高，而严重烧伤常因渗出增多而出现血压下降，甚至发生休克。
（2）发热：发热的常见原因是烧伤创面中的坏死组织持续不断地发生酶解、水解、酯化反应、酸败皂化，分解与合成代谢反应中产生致热物质，这些物质被吸收而发生“吸收热”。这种发热的体温多在38℃左右，若体温过高，应考虑有并发感染的可能。
图13-9烧伤损伤病理学的三个区带示意图
（3）其他：口渴、纳差、尿少、便秘等，后期可出现营养不良表现。
（4）舌与脉变化：轻度烧伤一般无明显的舌象与脉象变化，但中度以上的严重烧伤其舌象与脉象可有以下变化：①舌象：初期舌质多淡红，或有浮浊苔；火毒内攻则舌红苔黄而干；阴津损耗则舌多光绛，甚而起芒刺；病情好转则舌苔渐生，舌红转淡；体力渐复时，正常舌苔也渐出现。②脉象：烧伤病人的脉象一般为洪大弦数，尤以数脉居多，即使在治愈后往往还可持续一段时间，随着气阴恢复才逐渐缓和。如合并全身化脓性感染时，脉数更甚，如由数疾之脉转为沉迟时，提示脉症不符，病情趋向恶化。故舌象及脉象变化对观察病情转变和判断预后有很大的帮助。
2.局部表现
（1）疼痛：烧伤部位越表浅，疼痛越剧烈；烧伤面积大，疼痛剧烈。
（2）红斑：是Ⅰ°烧伤的体征。
（3）水疱：是Ⅱ°烧伤的体征，可根据水疱的大小、疱皮的厚薄、疱液的性状及创面基底情况鉴别浅Ⅱ°烧伤和深Ⅱ°烧伤。
（4）渗出：是Ⅱ°烧伤的早期征象，可分为显性渗出和隐性渗出。隐性渗出指组织间的渗出，严重时造成组织肿胀。显性渗出指创面上的渗出和水疱液，早期为浆液性，合并感染可出现炎性甚至脓性渗出。
（5）焦痂：是Ⅲ°烧伤的体征。临床上要注意痂下易发生感染和积脓，还要注意对烧伤部位、面积的大小、有无合并伤等项进行检查。
3.并发症
（1）烧伤休克：烧伤休克的发生时间与烧伤严重程度关系密切，烧伤面积越大，深度越深者，发生休克越早越重。休克的主要病因为有效循环血容量急剧下降，及时而正确的液体治疗有利于休克复苏。休克期度过不顺利的主要原因有液体复苏不当或延迟、长途转送、气道不通畅未予及时解除等。休克期度过不顺利会导致较长时间的组织缺血、缺氧，既能广泛损害多个内脏导致功能不全，又会引发感染，从而影响全病程的有效救治，甚至危及生命。
烧伤休克的主要表现为：①心率增快，脉搏细弱，心音低弱；②呼吸浅、快；③早期脉压变小，随后血压下降；④尿量减少，尿量减少是判断低血容量性休克的一个重要标志；⑤烦躁不安，成人烦躁不安是脑组织缺血、缺氧的一种表现；⑥周围静脉充盈不良、肢端发凉，病人诉畏冷。
（2）烧伤全身性感染：感染是烧伤救治中的突出问题。据我国几所军医大学例烧伤病例分析，烧伤死亡原因中感染居首位（占51.8％）。如感染未能控制，会接连发生内脏并发症，有些病人常因感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。烧伤感染病情之所以严重，除广泛的皮肤屏障作用遭到破坏、大量坏死组织和渗出液形成了微生物良好的培养基外，肠源性感染也是一个重要因素。严重烧伤虽伤在体表，但肠黏膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物及内毒素等均可发生移位或继发他处感染，故肠道是一个重要的内源性感染源。对于严重烧伤伴有严重休克而未能及时实施液体复苏的病人，应特别警惕感染的发生。
烧伤并发全身性感染时，临床常有一些骤然变化的迹象。如：①体温骤升或骤降，波动幅度1℃～2℃；体温骤升者起病时常伴有寒战，体温不升者常提示为革兰阴性杆菌感染；②心率加快（成人常在次/分以上）；③呼吸急促；④性格的改变，初始有些兴奋、多语、定向力障碍，继而出现幻觉、迫害妄想，甚至大喊大叫，或对周围反应淡漠；⑤创面表现骤变，如一夜之间出现创面生长停滞、创缘变钝、浸渍糟烂、干枯、出血坏死斑等；⑥白细胞计数骤升或骤降。
（3）应激性溃疡：为烧伤最常见的消化系统并发症。临床上多有腹痛、饱胀、嗳气、呕血、黑便等，大出血者常发生出血性休克。
（4）心力衰竭：占烧伤死因的6%。主要病因为：休克期补液过量，内毒素对心肌的直接损害，尤其易在无尿型急性肾衰竭患者中发生；严重吸入性损伤，因气道梗阻、肺水肿、肺部感染和肺不张，或诱发了ARDS，进一步促使心肌缺血缺氧；并发严重脓毒症或感染性休克，发病突然，常出现昏厥、心源性休克、肺水肿和呼吸困难（左心衰竭所致）、紫绀、全身水肿（右心衰竭所致）、心律失常（低血钾所致）等。
（5）肝功能衰竭：烧伤并发肝功能衰竭的发生率报道不一，国内报道严重烧伤病人合并肝功能衰竭者为25.6%，主要诱因为重度休克、创面脓毒症、全身侵袭性感染和脓毒血症。
（6）急性肾功能不全：发生率在0.77%～15%不等，多见于大面积深度烧伤、高压电烧伤或合并挤压伤延迟复苏者。主要与血容量不足、缺血缺氧、烧伤后的血红蛋白尿和肾脏以外的因素或毒素物质有关。休克（脱水）引起的肾衰分少尿（或无尿）型和非少尿型。少尿型的早期表现为高钾血症、少尿或无尿、尿比重降低、氮质血症、低钙血症、水潴留和酸中毒等；非少尿型主要为氮质血症、尿比重降低且有管型。因烧伤脓毒血症或肾病综合征引起者，实验室检查非蛋白氮71～mmol/L，肾小管对钾、钠、氯等电解质的调节功能一般保持正常，尿量正常或偏多。
（7）成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：严重烧伤休克病程经过不平稳者、重度吸入性损伤和严重脓毒症是ARDS的最主要原因，其病死率高达50%。
（8）多器官功能障碍综合征（MODS）：烧伤继发MODS的病因复杂，但与伤情关系密切。烧伤伤情越重并发MODS的机会愈多，因为这类病人易发生低血容量性休克、全身性感染、炎症反应和免疫功能紊乱等。液体复苏欠佳会诱发循环状态异常，最终出现循环衰竭。烧伤后的持续高代谢状态和异常耗能途径都不利于肌蛋白的合成与创面修复，可能是导致MODS的间接因素，治疗和处理不及时可导致多系统脏器功能衰竭（MSOF）而死亡。
因为烧伤的病理生理特点随伤后时间逐步发生变化，同时实验室检查也可作为评估烧伤病情的监测指标。
（1）血、尿常规检查：烧伤后常出现白细胞计数上升和中性粒细胞比例增高并出现中毒颗粒；大面积或中等程度以上烧伤早期可出现血液浓缩（红细胞压积升高）象；血浆中游离血红蛋白升高，常出现血红蛋白尿。
（2）血液生化检查：可出现低血钠、低蛋白、酸中毒，尤其在烧伤休克时。
（3）肝功能与肾功能检查：肝、肾功能出现继发损害时可出现异常。
（4）创面分泌物及血培养加药物敏感试验可明确感染病原菌及敏感药物。
（5）血气分析、心电图及多功能监测仪监护等也应作为重度烧伤的监测指标。
1.诊断
根据以下条件一般都能对烧伤做出正确诊断：
（1）烧伤病史：应注意烧伤时间及环境。①烧伤时间：烧伤时间越长伤情越重；②烧伤环境：如火焰伤，在密闭环境下易引起吸入性损伤；高空电击伤可能引起复合伤，如骨折、血气胸、脑外伤等。
（2）明确受伤原因：①热力伤：如沸水、蒸汽、热油、钢水、日光、炽热金属、火焰等；②电力伤：触电（高压及低压电流）、电弧烧伤、闪电伤；③化学伤：如酸、碱、磷、氨水、有害气体等；④放射能烧伤：深度X线、原子能等；⑤低温热源烧伤。
（3）明确伤情：根据烧伤面积、深度、部位、原因、有无复合伤等综合判断。
2.伤情诊断
（1）烧伤面积的估计
伤情判断最基本的要求是烧伤面积的估算和深度的识别，烧伤面积的评估是烧伤的基本诊断标准，常用以下三种方法：
①中国新九分法：按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成%的体表面积，即头面颈部：1×9%；躯干（包括会阴）：3×9%；双上肢：2×9%；双下肢（包括臀部）：5×9%+1%，共为11×9%+1%（见表13-3、图13-10）。
②手掌法：不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积的1%。如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，作为九分法的辅助评估方法（图13-11）。
③儿童烧伤面积计算：12岁以下儿童年龄越小头越大而下肢越小，可按下法计算：头面颈部面积：〔9＋（12-年龄）〕％；双下肢面积：〔46-（12-年龄）〕％（图13-12）。
表13-3中国新九分法
*：成人女性的臀部和双足各占6％
图13-10中国新九分法
图13-11手掌法
图13-～12岁儿童烧伤面积计算
（2）烧伤深度的鉴别
①三度四分法：普遍采用，分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。一般认为Ⅰ°、浅Ⅱ°烧伤属于浅度烧伤；深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤属于深度烧伤。组织损害层次见图13-13和表13-4。
Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面呈红斑状，干燥无渗出，有烧灼感，3～5天痊愈，短期内可有色素沉着。
浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层和真皮乳头层。局部红肿明显，有薄壁大水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如被剥脱，创面红润、潮湿，疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不发生感染，1～2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着或色素脱失。
深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后创面微湿，红白相间或苍白，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，应用烧伤湿性医疗技术可激活潜能再生细胞，依靠原位干细胞再生形成上皮小岛；如不发生感染，可融合修复，轻度瘢痕愈合，需时3～4周。
图13-13烧伤深度分度示意图
Ⅲ°烧伤：为全层皮肤烧伤，甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色，甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，须靠植皮而愈合。Ⅲ°浅烧伤可靠残留潜能再生细胞和原位干细胞再生修复创面，或以周围健康皮肤的上皮爬行收缩愈合。
表13-4烧伤深度的识别
②三度六分法：是根据烧伤湿性医疗技术皮肤再生修复机制而提出的一种分度方法。
Ⅰ°烧伤：伤及表皮颗粒层及其以上的细胞，中医谓之血瘀型。
Ⅱ°烧伤：分“浅Ⅱ°烧伤”“深Ⅱ°浅型烧伤”和“深Ⅱ°深型烧伤”三种类型。浅Ⅱ°烧伤伤及表皮基底细胞以上，中医谓之瘀滞型；深Ⅱ°浅型烧伤伤及真皮乳头层，皮肤微循环在真皮乳头层已发生淤滞，表皮结构已消失，但大部分皮肤附件保留，中医谓之血瘀热毒型，治疗得当烧伤创面不会加深，可以无瘢痕愈合；深Ⅱ°深型烧伤伤及真皮网状层，有微循环淤滞损伤，尚残留少部分皮肤附件，中医谓之气瘀热毒型。该种类型烧伤应用湿性医疗技术治疗能促进“残存的上皮岛”生长融合和启动皮肤再生信息组织转化为干细胞，通过原位干细胞培植再生修复创面达到无瘢痕或轻度瘢痕愈合。
Ⅲ°烧伤：分为“Ⅲ°浅”和“Ⅲ°深”两种类型，中医谓之腐败型。Ⅲ°浅烧伤伤及皮肤全层，皮下少量脂肪和汗腺上皮组织部分健存，并有成活能力，因为汗腺上皮与皮肤同源于外胚层，有同样的再生信息，应用烧伤湿性医疗技术治疗可促使皮肤再生信息组织转化为干细胞，也可通过原位干细胞培植达到无瘢痕或表浅瘢痕愈合，中医谓之腐肉热毒型。Ⅲ°深烧伤指损及肌肉层或骨骼组织的损伤，目前单纯依靠原位干细胞培植皮肤方法难以愈合，最终仍需通过植皮愈合。
3.烧伤严重程度的判断根据烧伤面积、深度、部位、患病年龄、致伤原因、有无复合伤等综合判断。但为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度方法：
（1）轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积在10％（小儿在5%）以下。
（2）中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积11％～30％（小儿6%～15%），或Ⅲ°烧伤面积在10％（小儿在5%）以下。
（3）重度烧伤：烧伤总面积31％～50％；或Ⅲ°烧伤面积12％～20％（小儿总面积16%～25%或Ⅲ°烧伤面积6%～10%）；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、严重呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
（4）特重度烧伤：烧伤总面积在50％以上；或Ⅲ°烧伤面积在20％以上（小儿总面积25%以上或Ⅲ°烧伤面积在10%以上）。
4.吸入性损伤吸入性损伤习惯称呼吸道烧伤，但严格来讲两者不完全相同。呼吸道烧伤主要指热力对呼吸道的损伤，一般无全身中毒症状；吸入性损伤指伴有毒性物质或气体吸收损伤，不单纯指热力引起者。热力可通过气道急剧下降，燃烧时的烟雾含有大量的化学物质，可被吸入深达肺泡，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用，如一氧化碳、氰化物中毒等。所以在火灾现场死于吸入性窒息者甚至多于烧伤，即使救出现场，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治带来困难。合并吸入性损伤者从急救开始就应密切北京中科白殿疯中科白癜风