灾害性群体烧伤早期救治的现状及思考
宋国栋高聪石文左海斌李培龙张永虎孙岳刘新庄包凯
中华医学杂志,,97(06):-.
在人类社会进程中，突发的事故灾难、社会安全、自然灾害等公共事件始终存在。20世纪90年代以来，随着我国经济社会的高速发展，火灾、爆炸等事故灾难时有发生，造成大量人员伤亡[1,2,3,4]。
灾害性群体或成批烧伤(MBCD)的特点亦呈现一定变化：伤员数量较多，常伴有吸入性损伤、冲击伤等复合伤及中毒，整体伤情较重；早期救治时间紧、任务重，从现场急救、转运到早期处理，需要大量人力、物力及指挥、协调；休克、感染等并发症发生率高而重，病情复杂、治疗困难；灾害现场难以靠近，早期救助力量不足，救助设施遭受破坏；社会影响巨大[1,5,6,7]。
MBCD的救治需要国家和地方突发公共事件医疗卫生救援体系作为支撑，既是医学问题也是社会问题。
本文分析总结近年来国内外MBCD救治的经验与教训，就其早期救治几个关键环节中的有关问题进行探讨，以期为提高MBCD应急处置能力和救治水平提供参考。
一、烧伤专科在MBCD救治中的核心作用美国烧伤学会(ABA)将MBCD定义为烧伤患者数量超过了当地烧伤中心提供理想烧伤治疗能力(包括烧伤床位、医师、护士、辅助人员、手术室、设备、物品和相关资源)的一个灾难性事件[8]，定义强调了专科救治能力的重要性。按照我国及地方关于医疗卫生救援事件的分级标准，MBCD应该定义为一次事件出现10例以上(其中死亡和危重病例超过1例)的烧伤。
在大规模灾害、常规战争或恐怖袭击事件幸存者中有5%～20%发生严重烧伤[9,10,11]；在大多数创伤性事件中，有25%～30%需要烧伤专科治疗[8]；大部分灾害所致住院烧伤患者的数量一般在50例之内[3,12]；绝大多数严重烧伤患者死于事故现场或烧伤后第一个24h以内[1,12,13,14]。说明在各类突发事件中烧伤是常见的，烧伤专科治疗是不可或缺的。
严重烧伤可造成全身各器官系统复杂而严重的病理生理变化，加之吸入性损伤、复合伤及中毒等，其本身属于创伤，也是危重病，其救治需要包括重症医学科在内的相关临床专业的会诊协作。但烧伤的根本病源是创面，其疾病状态及诊治具有特殊性与复杂性，在整个救治过程中应强调烧伤专科及烧伤医师的"主治"作用及责任。
烧伤不同于其他创伤，除有一个"休克期"和"烧伤创面"外，常需要一个长期的治疗过程。烧伤中心的资源也不同于一般创伤中心，而且大部分烧伤医师也具备创伤治疗的专业知识与培训，具有成功救治严重烧创复合伤的经验。实践证明MBCD专科治疗是最有效和最具成本效益的[8]。
高度专业化的烧伤治疗体系是一个独特的国家资源，烧伤中心已在美国联邦有关立法中被专门确认，美国卫生与公众服务部亦将烧伤中心纳入州和地方灾害应对计划中，并建有专门的由烧伤专家担任医务主任的烧伤专业队[8]。模式化的烧伤灾害应对计划已经在欧美许多国家建立[8,13,15,16]。
在美国大部分灾害应对计划是为需要分配到区域性烧伤中心最多50例烧伤患者的过负荷能力而设计的，这与事件前的能力相比通常增加约50%，ABA能够帮助协调区域性烧伤中心以转运安置烧伤患者[8,12]。
我国人口密度较高，烧伤专科经过半个多世纪的建设发展，尽管还存在着地区差异，但已基本形成了由区域、省、市、医院救治网构成的覆盖全国的烧伤治疗体系[2]。
在我国及地方突发公共事件医疗卫生救援应急预案中，虽然规定了医疗卫生救援专家组、机构及专业应急队的构成与职责，但针对突发公共事件医疗卫生救援中常见的MBCD，并没有将烧伤治疗体系专门纳入其中并建立相应的运行机制，而是基本属于在应急状态下被临时调用的情况。
近年来我国对MBCD的处置，多在属地卫生行政部门的主导下采取就地分流安置、集中治疗的方式。其优点是便于指挥管控，不足是医院超负荷运转，甚至将重伤患者分流至无烧伤专科医院而临时组建"专科"救治。虽然专业人员、设备、物品等都可以调配集中，但手术、救治等所需的"无形"资源并非在短时间内可以集中的，势必影响医疗质量[2,7,17]。
MBCD也包括其他创伤的救治，应该遵循"就近就地"原则，但同时亦应强调"救治能力"的重要性。从我国实际情况出发，综合考虑地域面积、烧伤专科资源分布、人口密度和行政应急管理体制等因素，宜以地级市、省会城市或直辖市为行政区划整合属地内烧伤专科资源并有重点地加强建设，将其融入相应属地突发公共事件医疗卫生救援应急预案，形成MBCD专项应急预案，组建专门的由烧伤专家负责的烧伤专业应急队，明确职责，定期开展培训和演练，而在国家和其他省级层面则应成立烧伤专家指导组。
一旦发生MBCD，烧伤专家及烧伤专业应急队立即响应，进行现场医疗卫生救援，并及时指导将患者转医院，必要时打破属地界限，尽快将患者分流转运至区域内能够最快到达的烧伤救治中心[8,17,18]。
二、MBCD检伤分类与初次分流转运医院急诊科医疗急救的首要环节[8]。与所有事故现场应急救援一样，应首先进行现场情况及环境评估，包括事件性质、大致伤亡情况、不确定危险因素、现场警戒范围等。
然后选择安全地点，按照国际统一的标准对伤员进行快速检伤分类[19]，内容包括一般情况，生命体征，烧伤面积、深度，吸入性损伤，复合伤和中毒等。对危化品爆炸事故，应在控制区(分热区、暖区、冷区)外，最好是上风、上坡的位置开展救援工作[7]。
检伤分类的主要目的是合理利用现场有限的医疗急救资源，按照伤情轻重依序展开医疗急救，快速分流患者至能够适当评估和处理烧伤医院[7,8]，这对于优先抢救重伤、合理救治伤员、积极改善预后具有重要意义。
对已经检伤分类待送患者，应进行复检和必要的救治处理(建立静脉通道，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定，控制出血等)，然后合理分流转运伤员。
然而，经常发生的情况是，无论是发生于城市还是野外的大规模伤亡事件，大部分伤员不是由救护车而是通过步行或其他交通工具(公交车、出租车、个人或单位车辆等)医院的，而救护车亦常采用"拉起就跑"的方法就近转运患者，医院急诊科人满为患并成为"急救现场"，甚至因此出医院之间进行转移的情况[7,13,20,21]。
因此，无论是否进行院前检伤分类，医院急诊科均应对每位伤员进行院内检伤分类，给予初步处理，然后合理分流伤员。对严重烧伤患者，医院无烧伤专科或虽有但达到其过负荷能力时，如能就近快速分流至其他烧伤专科，则应在给予补液复苏的同时进行转运，否则应医院抗休克治疗[2,5]。
在涉及成批烧伤的灾害中，ABA等推荐的伤员分流指南是，烧伤总面积≥20%总体表面积(TBSA)的成年和儿童患者应该被转运到烧伤中心[8,13]。烧伤总面积20%TBSA者可医院处理，但应与烧伤专家建立会诊机制。
除了烧伤面积外，患者的年龄、吸入性损伤和(或)其他严重创伤均应纳入患者的处置中[8,14]。在美国，对年龄≥70岁、烧伤总面积≥50%TBSA，年龄2岁、烧伤总面积≥90%TBSA，和年龄在50～70岁、烧伤总面积≥80%TBSA的患者，被纳入存活率10%的预期类别[8]。
相比之下，在非灾害期间发生的烧伤总面积为10%TBSA的小儿和老人、5%TBSAⅢ度烧伤或面部和手部烧伤患者，被推荐转诊到烧伤中心治疗。
现场医疗卫生救援指挥部应根医院检伤分类和伤员疏散情况，联系最近的烧伤专科和医院，指挥分流转运[8]。现场救护车转运伤员时医院，以避免二次转运[7,13]。
应该强调，在大规模灾害尤其是危化品爆炸或恐怖袭击事件现场救援中，进行现场评估并选择安全地点实施急救的重要性，以确保急救人员和伤员安全[7,13,22]。医院，对MBCD进行检伤分类尤其是烧伤面积的确定常难准确，应由具有足够经验的烧伤医师承担；在混乱的情况下伤员类选不足不可避免，应重复检查[14,23]。
回顾近年来我国MBCD应急救援过程不难发现，早期救助力量主要为院前急救和急诊科医护人员，甚至存在着以经济利益为目的的"争抢伤员"现象[1]。
救援工作的时效性、专业性和科学性明显不足，患者在第一时间难以获得及时、专业的救治，造成MBCD休克、感染等并发症发生率高而重，使病情复杂、治疗困难、病死率增加[1,24,25,26]。
事实上，无论是在灾害现场还是医院急诊科进行检伤分类、初步处理和决定合理分流伤员，均需要足够的专业知识与经验，应由烧伤专家及烧伤专业应急队主导进行[8,27]。烧伤专家应为现场医疗卫生救援指挥部成员，主要负责与医疗相关的组织协调工作[8,27,28,29]。
三、MBCD早期处理与二次分流转运1MBCD早期处理：
是指无烧伤专科或虽有但医院，对所收容的不能就近快速分流至其他烧伤专科的MBCD尤其是严重烧伤患者组织实施的早期医疗救治。应在统一指挥下进行，主要目的是使所有伤员获得及时、准确的治疗，使严重烧伤患者平稳度过休克期，为后续治疗或二次分流转运奠定良好基础，这对改善MBCD后果具有重要意义[2,5]。
医院应根据院内相关应急预案快速反应，成立指挥协调组、医疗救治组和后勤保障组。首先对每位伤员进行院内检伤分类，给予补液复苏等初步处理，完成院内分流安置。医院条件和伤情轻重，尽可能集中并按轻、重分类安置伤员。同时，应做好与外援尤其是会诊烧伤专家的联系与对接准备工作。
专科技术力量前伸是提高MBCD救治成效的主要经验之一[1,2,5,28,29,30]，卫生行政部门应根据需要及时协调组织并派出烧伤专家和专业队伍支援。
医疗救治组长应由会诊烧伤专家或医院烧伤科主任担任，根据烧伤标准治疗制定早期救治方案，侧重负责重伤员，整体掌握伤员情况及救治进展，向指挥协调组、后勤保障组提出建议、需求等。
应根据伤员轻、重人数和医护人员专业技术能力及人数，分为若干医疗救治小组。设小组长1名，由具有足够经验的烧伤医师担任，组员3名，主管3例重伤和3～6例轻伤者，对重伤实行一对一护理；小组执行早期救治方案，在组长指导下具体负责伤情评估、医嘱下达/执行、病历书写、静(动)脉置管/导尿管留置、创面处理、切开减压等。可根据需要成立专门的气管组和创伤组，分别负责气管切开和复合伤处理[2,3,4,5]。
为减少忙乱、提高效率，对重伤的早期救治应遵循一般处理流程[5,30]：
(1)快速登记伤员姓名、性别、年龄、体重、重要病史、本人和家属联系方式，烧伤时间、原因、场所、面积和深度，有无吸入性损伤、复合伤、中毒和并发症，伤后处理经过和生命体征等。
(2)适当镇痛、镇静，镇痛选用曲马多或氟比洛芬酯；镇静选用地西泮或咪达唑仑。
(3)尽快建立2条通畅稳固的静脉通道，抽血进行必要化验检查；以补液公式为基础实行"个体化"液体复苏。
(4)留置导尿管，观察初尿性质并送检，记录出入量。
(5)给予防治全身性感染和器官功能损害药物；放置胃管，尽早开始胃肠道营养。
(6)适当放宽气管切开指征，应于伤后6h以内行预防性气管切开[17,31]。
(7)应在休克被控制、病情相对稳定后尽早清创并核对烧伤面积和深度；深度创面应用磺胺嘧啶银制剂，除头面、会阴创面可用半暴露疗法外，其他部位均应行包扎疗法或以无菌敷料覆盖。
(8)应及时切开环形缩窄性焦痂达皮下浅层减压。
(9)积极处理复合伤。(10)及时书写病程记录。
2二次分流转运[28,29,30]：
是指严重烧伤患者从无烧伤专科或虽有但医院医院的较长距离转运。严重烧医院抗休克治疗，待平稳度过休克期后再转运，转运时机应该在初期液体复苏后24～72h之间进行[2,14]。
医院条件太差不利于继续留治时，则应在补足血容量后继续补液复苏的同时，选用合适的交通工具转运至区域内能够最快到达的烧伤救治中心[2,5,17]。医院并通报伤情。对确定转运的伤员应签署知情同意书。
转运工具的选择需根据路况和远近而定，路途近且路况好，2～3h内能到达者应选用救护车转运，但需确保道路畅通和车况良好，必要时请求交通管制、配备备用车辆。
否则，有条件时应首选空运，次为高速动车、轮船或汽车，但需配备必需的急救器材和药品，如监护仪、呼吸机、负压吸引器、氧气瓶、气管插管包、烧伤敷料、静脉输注液体和各种急救药品等[2,5]，并医院到机场、车医院过程中，不同转运工具之间的准确、紧密衔接。患者应由具烧伤治疗经验的人员转运[14]，每位伤员至少由烧伤医师、护士各1名负责。
转运途中应注意：
(1)正确摆放伤员体位，汽车转运宜取足朝车头位，固定翼飞机转运应横放；合并开放性气胸应取半坐位，腹部外伤取仰卧屈曲下肢位，骨盆骨折取仰卧双膝下垫高位。
(2)保持静脉通道通畅稳固，继续补液复苏等规范治疗。
(3)保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时给氧；对转运前未行气管切开者，紧急情况下可行气管插管；对已行气管切开飞机转运者，应将气管导管气囊改为充水，避免气体膨胀后压迫气管。
(4)保护创面，防止污染和再损伤。
(5)监测伤员神志、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；保持导尿管通畅，观察尿量；记录病情变化。(6)医院医护人员保持联系，及时通报伤员病情；交接时应将患者病历复印件或病情简介和转运途中病情记录单一并移交[18]。
3医院工作：
(1)与前方保持通讯联系，了解每位转运伤员的病情及识别信息，对应安排病房、病床、药品、物品、仪器设备和责任医护人员，做好每位伤员入院前的准备工作。
(2)根据需要，责任医护人员原地待命或随救护车辆前伸到机场、车站或港口，"对号"接诊分管伤员。(3)全面评估伤情，充分认识MBCD患者的特点，在标准治疗方案的基础上，有针对性地进行"个体化"后续治疗。
四、重视MBCD分流转运过程中的液体复苏休克期是严重烧伤特有的一个病理生理阶段并且其变化与烧伤的严重程度呈正相关，由体液渗出所致的组织水肿一般于伤后12～24h达到高峰，但伤后第1小时烧伤组织含水量即可增加1倍；严重烧伤后数小时需要大量复苏液体才能维持血管容量，尽管如此，直到伤后24～36h正常血容量才恢复[34]。
严重烧伤后延迟复苏并发严重休克者，经积极救治即使勉强度过休克期，其危害也依然存在[24,25,26,35,36]。大约50%的烧伤死亡发生于伤后10d以内，液体复苏不力是最重要的死因之一[35]。
在各种复苏措施中，对烧伤死亡影响最大的不是伤后第1个24h补液的量，而是伤后开始补液的时间[36]。说明了烧伤早期液体复苏治疗尤其是伤后尽早开始补液复苏的极端重要性。
在MBCD分流转运尤其是初次分流转运过程中，由于灾害突发、伤员较多、救助力量不足等原因，补液复苏不及时、不规范不可避免，加之长途转运、颠簸与反复搬动，休克发生率高而重[4,5]。但在涉及成批烧伤的灾害现场，仅对已经检伤分类待送的全部或部分严重烧伤患者，立即建立静脉通道、开始补液复苏应该是可行的。而在MBCD医院急诊科，对严重烧伤患者立即进行液体复苏治疗应成为常规。应加强对院前急救和急诊科医护人员的专业培训，在MBCD分流转运的各个环节实施规范的液体复苏治疗，以改善MBCD后果。
五、MBCD早期大面积深度烧伤创面治疗策略烧伤创面是烧伤的根本病原，早期切除植皮即烧伤后尽早去除坏死及炎症组织并有效封闭创面，能有效稳定、控制病情，改善患者预后，是救治大面积深度烧伤的关键技术手段[24,25,36]。
成批大面积深度烧伤患者早期阶段，病情危重复杂，对切除植皮手术耐受有一定限度；自体皮源匮乏，需要质量可靠且供应充足的暂时性皮肤移植物；需要在短时间内完成批量切除植皮手术，对包括麻醉、监护在内的整个技术团队的能力要求较高。
因此，对MBCD早期大面积深度烧伤创面治疗的策略，应以首先稳定、控制患者全身病情为目标，贯彻"损伤控制性手术"理念[37,38,39]，行削痂异体(种)皮移植过渡择期自体皮更植术。其主要优点是手术时间短、出血少、创伤轻；异体(种)皮能有效封闭创面达14～21d，为利用有限的自体皮源修复大面积创面赢得了时间；改善创基血运，自体皮更植成活率高；保留大面积Ⅲ度烧伤有生机皮下组织，远期效果好[24,25]。
临床上，大部分深度烧伤创面是由深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤相互移行构成的，就Ⅲ度烧伤言，亦以伤及皮肤全层乃至皮下组织浅层为常见，均适于采用削痂术。
削痂深度均应以去除坏死、变性及炎症组织至有生机的真皮或皮下组织平面为度。削痂能使创面平整、均匀，而且操作简便、进度较快，对组织损伤较轻。本科多年来对包括大面积Ⅲ度烧伤在内的深度烧伤一直采用削痂术，保留包括皮下组织在内的生机组织，取得良好效果[24,25]。
迄今，性能可靠并常用的暂时性皮肤移植物仍为冷藏异体皮和新鲜异种皮(小猪皮)[24,25,40,41]，为抢救大面积深度烧伤尤其是MBCD所必需。因此，应按规范加强皮肤组织库建设，因为异体皮来源有限，本科同时冷藏异种皮，临床应用效果肯定。