风险管理
喉痉挛
喉痉挛是指喉部肌肉反射性收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难，甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痉挛是机体防止异物入侵的保护性反射，属功能性呼吸道梗阻。虽不十分常见，但来势凶猛。
喉的软骨及韧带
小儿喉部解剖特点
1、小儿喉腔狭小，易发生喉阻塞，引起呼吸困难。
2、小儿喉部粘膜下组织较疏松，粘膜淋巴管丰富。
3、小儿喉软骨软，吸气时胸腔负压增大，喉软骨陷入，喉腔缩小。
4、会厌软骨后倾，气流途径弯曲。
5、喉部神经敏感，易引起喉痉挛。
小儿喉痉挛高危因素
由于小儿气道解剖特点，与成年人相比，小儿更易发生喉痉挛，普通人围麻醉期喉痉挛发生率为8.7/人，而在小儿中为17.4/人，事实上围麻醉期喉痉挛在高风险手术，如耳鼻喉科手术，患者发生率高达20/人，已经证实，患者相关因素，手术相关的危险因素，麻醉相关的危险因素，均可增加围麻醉期喉痉挛发生的风险。
喉口（后面观）
1
患者相关因素
低龄：低龄是导致围麻醉期喉痉挛发生的最重要危险因素之一，0-9岁小儿发生率为1.7%，较大小儿和成年人为0.9%，学龄前小儿发生率最高为72%
上呼吸道感染：上呼吸道感染科室围麻醉期喉痉挛发生风险增加2-5倍。
间接吸烟：在家接触香烟烟雾可使耳鼻喉或者泌尿外科小儿喉痉挛发生率由0.9%增加至9.4%。
其他相关因素：哮喘、睡眠呼吸暂停、肥胖、电解质紊乱也是危险因素。
2
手术相关的危险因素
咽喉部操作：扁桃体切除术气管拔管后喉痉挛发生率高于20%，甚至可高达26.5%。
手术类型：急诊手术伴有更高的喉痉挛风险，尿道下裂手术，植皮手术，扩肛手术等。
3
麻醉相关的危险因素
浅麻醉状态下进行喉镜片，喉罩，气管插管的操作，吸引口腔和气管内的分泌物，血液等，易引起喉收缩痉挛。
麻醉复苏期吸痰及气管导管拔出等因素。
麻醉药物使用反应：硫喷妥钠，氯胺酮可引起小儿唾液分泌增多，易诱发喉痉挛，吸入性麻醉药，如地氟烷，异氟烷等，也可以导致喉痉挛，发生率为2.3%。
临床表现
部分喉痉挛（轻、中度喉痉挛）：吸气性呼吸困难，胸骨上回缩，锁骨上回缩，胸壁呼吸运动和腹式呼吸浅而快，可闻及典型的吸气性喉鸣音。
完全性喉痉挛（重度喉痉挛）：胸骨上窝凹陷，锁骨上窝凹陷和腹部凹陷，无呼吸音，无呼吸运动，若梗阻不解除会导致Spo2下降，紫绀以及心动过速。
预防
01
术前准备
访视患者，了解患者病史和身体状况。
上呼吸道感染患者，应在4-6周后进行择期手术。
体温38℃以上，应推迟择期手术。
02
麻醉管理
麻醉期间实施的操作应尽量轻柔，减少刺激。
应在深度麻醉下进行气管插管，喉罩置入等操作。
诱导期充分通气给氧，预防给氧不足及CO2蓄积。
麻醉期间应有充分的麻醉深度和镇痛，避免麻醉过浅。
03
气管导管拔出时机的选择
目前小儿麻醉多选择两种类型的拔管方式：
清醒拔管：是指患者意识完全恢复后再拔管
深麻醉下拔管：应该指通气量足够，患儿意识尚未恢复即拔管，事实上，深麻醉下拔管应该是患儿咽喉部反射尚未恢复时进行
小于1岁的婴儿最好是等完全清醒再拔管，而大于1岁的小儿，则适合深麻醉下拔管。气道高反应的患儿建议完全清醒后拔管，所有小孩拔管前都要做好再次插管的准备.
Notouch拔管技术：即完全清醒拔管，包括：吸尽咽喉部分泌物，将患者置于侧卧位，不实施任何刺激操作，直至患者睁眼，然后拔管。
小儿喉痉挛的处理
01
面罩加压纯氧吸入
但现在也有新的观点认为，持续的面罩正压通气可以引起胃胀气，从而增加胃内容物反流的危险，可以采用适度间断的正压通气和温和的胸腹部按压，而且能提高成功率
02
轻提下颌，可缓解轻度喉痉挛
03
立即停止一切刺激和手术操作
04
立即喊人协助处理，护士帮忙准备肌松药以及插管工具
肌松药最常用的琥珀胆碱，也可用罗库溴胺，但有些患儿不能用琥珀胆碱，如严重大面积烧伤，高钾反应，多发骨折等
05
加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛
常用药物丙泊酚，丙泊酚可以抑制喉反射，给与小剂量的丙泊酚0.3-0.8mg/kg，大部分患者可以缓解，或增加吸入麻醉药浓度
06
暴露并清楚咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅
准备吸引器，小儿吸痰管，纱布等
07
对于重度喉痉挛，紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或高频通气
环甲膜位置解剖图
08
对重度喉痉挛应立即应用短效肌松剂后行气管插管
注意
1、不能等到出现极度缺氧和低氧血症才缓解喉痉挛
2、不能等到出现心动过缓，此时离心搏停止已不远
3、Spo2显示滞后现象，口唇颜色变化更能及时反映氧合变化
总结
1、喉痉挛是麻醉常见且可能危及患者生命的麻醉并发症，需紧急处理，如处理不及时，会导致严重并发症，甚至会导致患者死亡。
2、喉痉挛常因咽喉部或气管的应急反应增高时，在一些不良的刺激下诱发，是喉部肌肉反射性痉挛收缩，其危险因素包括患者，手术相关和麻醉方面等因素。
3、手术前充分准备及拟定麻醉处理方案，明确高危因素和制定合理的麻醉处理方案是降低小儿喉痉挛发生率和严重性的合理路径。
4、应加强麻醉呼吸道常见突发情况的应急预案，使麻醉医生和手术室护士各司其职，熟练完成喉痉挛并发症的处理和抢救。
图片来源于宋洋阳老师的笔记