河南省新型冠状病毒疫情下烧伤患者
管理策略建议
崔正军，李茜，刘欣健，张树堂，
王常印，郭鹏飞，邹仕波
（医院烧伤与修复重建外科，河南郑州）
基金项目：国家自然科学基金（U）
引用格式：崔正军，李茜，刘欣健，等.河南省新型冠状病毒疫情下烧伤患者管理策略建议[J].河南医学研究,,29(11):-.
摘要：本文依据国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》等指导意见，对现有抗击新型冠状病毒（新冠病
毒）肺炎的相关信息与资料进行梳理和总结，结合自身临床经验，提出了河南省新冠病毒疫情下烧伤患者管理策略
建议。
关键词：新型冠状病毒；病毒性肺炎；烧伤；河南省
中图分类号：
Rdoi：10./j.issn.X..11.00
最近一段时间，广大医务工作者及防疫人员等经过艰苦努力，已基本控制国内疫情并总结和归纳了大量治疗经验，国家卫生健康委发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，但尚无完善的针对烧伤患者的诊疗方案。烧伤患者，尤其是大面积烧伤患者，机体抵抗力和免疫力严重下降，机体功能会不断下降，甚至危及其生命。烧伤创面是引起感染和全身炎症反应综合征乃至多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的十分重要的因素。烧伤局部创面的感染可能导致创面加深甚至全身感染等。烧伤患者是各类病毒的易感人群，其对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应显著增高。烧伤患者特别是一些大面积烧伤患者，如果感染新冠病毒，病情进展会非常快，这应该引起相关医务工作者的重视，加强对烧伤患者的防护，避免其感染新冠病毒。依据国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》医院、医院制定的相关指导意见，本文特提出河南省新冠病毒疫情下烧伤患者管理的方法策略等相关建议。随着疫情防控及诊治进展，该建议会进一步更新和完善。
１ 接诊医护人员的防护
1.1 对接诊医护人员的要求 所有医护人员接受岗前筛查和新冠病毒知识培训，有以下情况者不能参与接诊：孕妇、有慢性疾病（慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤等）史者、上呼吸道感染者、急性发热者。
1.2 隔离和防护要求 参见国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》。
1.3 密切接触新冠病毒感染者医护人员的隔离观察
（1）与新冠病毒感染的肺炎患者密切接触的医护人员应当相对隔离观察14d，避免到处走动，避免广泛接触。
（2）结束新冠病毒感染隔离病区工作时，医护人员应接受咽拭子及血常规检查，结果异常及出现发热、咳嗽、气短等症状的人员应立即隔离，并接受进一步检查。
2 发热及疑似烧伤患者的接诊
2.1 对医疗机构的要求 具备发热门诊和烧伤处理条件。
2.2 接诊及分诊流程
（1）首先对发热烧伤患者进行预诊分诊，测量体温，并由专门人员指引到指定发热门诊就诊。
（2）仔细询问现病史，疫区居住、旅行史，疫区人员及发热人员接触史。
（3）发热门诊请烧伤科医生会诊并进行创面深度及创面大小的检查，进行传染病、血常规、电解质、肝肾功能、心肺功能等检查。
（4）发现疑似感染的烧伤患者应立即收治入隔离病房，由呼吸科/感染科、烧伤科、重症监护病房等相关科室共同管理，同时上报医疗机构相关管理部门。
2.3 疑似病例诊断标准
有以下流行病学史任意一条，符合临床表现中任意两条。（1）流行病学史[1]：①发病前14d内有武汉地区或其他病例持续传播地区旅行史或居住史；②发病前14d内接触过来自武汉地区或其他病例持续传播地区发热或有呼吸道症状的患者；③聚集性发病或与新冠病毒感染者有流行病学关联。
（2）临床表现：①72h内急性发热，不伴流感样症状，且未证实其他病因；②发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；③影像学表现为早期呈多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变［2］。
2.4 疑似感染烧伤患者的诊治
疑似感染烧伤患者收治入隔离病房后，单人单间隔离治疗，医院相关管理部门。若院内专家会诊后仍考虑为疑似感染者，在2h内进行网络直报，并采集呼吸道或血液标本进行新冠病毒核酸检测，同时尽快将疑似医院，进一步检查，包括胸部ct、血流动力学指标、炎症指标等必要项目。
2.5 疑似感染的排除
疑似感染者连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性（至少间隔1d），且发病7d后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性，方可排除。
3 新冠肺炎合并烧伤的临床特点
烧伤合并新冠肺炎患者可能有呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）、脓毒症等并发症。新冠肺炎合并小面积烧伤且不合并吸入性损伤的患者易出现发热、咳嗽等呼吸道症状。有吸入性损伤的患者若合并新冠肺炎，则呼吸道症状会加重，需及时评估患者呼吸功能，轻则及时给与吸氧，必要时尽早行气管切开。轻症新冠肺炎预后较好，烧伤患者若合并重症新冠肺炎，呼吸道梗阻、呼吸衰竭的可能性增加且时间可能提前，同时因重症新冠肺炎治疗中常使用激素等药物，可能加重患者创面感染，导致死亡率增加，预后差。新冠肺炎合并重症烧伤患者易出现MODS、脓毒症等。
4 确诊新冠病毒感染烧伤患者的治疗
4.1 根据病情严重程度确定治疗场所烧伤面积较小的患者应在具备有效隔离医院隔离治疗，确诊病例可收治在同一病室，由呼吸科/感染科、烧伤科等相关科室共同管理。重度及特重度烧伤患者立即转入重症监护病房或转入上级定点医疗机构，由呼吸科/感染科、烧伤科、重症监护病房等相关科室共同管理。
4.2 治疗场地及人员要求
（1）治疗场地：病房及手术室等需具备负压隔离条件，加强消毒隔离措施，以上各场所均需准备隔离防护用品。
（2）治疗人员：组建多学科治疗小组，包括烧伤科、感染科、呼吸科、重症监护病房及麻醉科医生等，负责定点单位所有新冠病毒感染的烧伤患者的救治。
4.3 烧伤病房工作
（1）烧伤专科病房在符合消防安全管理前提下，应严格管控病区进出的通道，各类人员进入病区前均应测体温，发热人员禁止入内。专科病房应根据在院患者收治情况及病区病房设置情况等设置，尽可能保持患者之间的区域隔离；对陪护家属和探视人员进行严格管理和防护，同时做好解释和宣教工作。
（2）烧伤专科病房医务人员需按普通防护标准佩戴医用口罩、一次性医用帽子。各医疗单位根据自身情况，合理组织集体交班和查房工作，尽可能减少大量医务人员短时间内集中于狭小空间情况的发生，以降低病原体交叉传播的风险。
（3）加强手卫生的管控，病区每个病房及换药室门口均放置免洗手消毒液，进出病房、接触患者前后、进行医疗操作前后，均应进行手消毒。
（4）烧伤科病房应按国家发布的新冠肺炎流行期间非新冠肺炎患者收治的临床诊区消毒标准进行日常消毒。
（5）医疗废物的处理应根据生态环境部于年1月28日印发的《新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗废物应急处置管理与技术指南（试行）》，指导各地及时、有序、高效、无害化处置相关医疗废物。此次新冠肺炎作为新的烈性传染病，患者和医护人员在隔离期间用过的一次性碗筷、杯子、牙刷等生活用品，包括他们吃剩的饭菜，都属于医疗废物。
4.4 治疗措施
4.4.1 一般治疗 适当休息，加强营养，对症支持等。
4.4.2 小面积烧伤者的治疗 小面积烧伤患者的治疗以局部定期换药为主，中医药治疗方案由中医科专家会诊决定，在使用探索性治疗方案时，需咨询烧伤科、呼吸科、重症医学专家及伦理委员会，针对个体进行利弊分析，保障患者知情权［3］。
4.4.3 重度及特重度烧伤患者的治疗
（1）抗病毒治疗：可试用α－干扰素（成人每次万U或相当剂量，加入2mL灭菌注射用水，每日2次雾化吸入）、洛匹那韦/利托那韦（每粒mg/50mg，成人每次2粒，每日2次，疗程不超过10d）、利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人每次mg，每日2~3次，静脉输注，疗程不超过10d）、磷酸氯喹（成人每次mg，每日２次，疗程不超过10d）、阿比多尔（成人每次mg，每日3次，疗程不超过10d）。不建议同时应用３种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物［1］。
（2）创面的处理：初期简单清创，待休克期平稳度过后进行彻底清创，避免过多搬动患者。根据烧伤的部位、深度、面积大小等情况选择合适的治疗方法。包扎疗法用于四肢或躯干烧伤患者，便于护理和移动患者，有利于保护创面，但不利于创面的观察，且换药时患者很痛苦。包扎时应将患肢处于功能位，露出指趾，以便观察末梢血液循环，并在各指趾间用涂上药膏的纱布隔开，防止粘连。暴露疗法主要用于头颈面、会阴部或大面积烧伤的患者，便于观察创面变化，便于处理创面和外用药物，方便快捷。保持床单干燥清洁，采用理疗促进创面愈合，注意上下眼睑、口唇、鼻孔、指趾等要涂上药膏，防止粘连。焦痂切开减压：颈、胸、腹环形焦痂可压迫气道，限制胸廓及膈肌活动范围，影响呼吸，加重呼吸困难，降低脑部血液供应，造成脑缺氧。四肢环形焦痂可影响远端血运，造成远端肢体缺血坏死。因此，上述部位环形焦痂及时切开减张。在行创面处理及气管切开时，医护人员要加强防护，防止患者创面血液接触传播及因患者咳嗽导致的气溶胶传播。
（3）补液管理：迅速建立静脉补液通道，以大静脉留置置管为首选，根据病情开通2条以上静脉通路，以满足快速扩容和抗休克的综合治疗需要。液体复苏的治疗原则是强心和保护心脏功能，保护肾脏功能，补充血容量。补液量和成分以休克期补液量公式作为参考，同时重视个体化，按照先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则进行补液。对于大面积重症烧伤患者及小儿，胶晶体液比为1:1，胶体液首选血浆，适当输入低分子右旋糖酐及白蛋白，且在伤后6h内进行。晶体液用复方氯化钠或平衡盐溶液，水分用50g·L-1或g·L-1葡萄糖溶液。输液速度：在第1个24h补液中，前8h补晶胶体液总量的1/2，后16补晶胶体液总量的另1/2，水分三等份平均输入。根据每小时尿量，通过输液泵精确调节输液速度。
监测生命体征：监测血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度。根据血气分析结果调整呼吸机各项参数。监测中心静脉压。监测尿量，统计每小时尿量，及时调整输液泵流速，使尿量维持在30～50mL·h－１。记录24h液体出入量。
预防感染：建议按照降阶梯治疗原则，早期联合使用足量广谱高效抗生素预防感染，以第三代头孢类抗生素为主，待病情好转后再选用有针对性的抗生素，避免发生严重的菌群失调。（６）中医药治疗：治疗方案由中医科专家会诊决定，在使用探索性治疗方案时，需咨询烧伤科、呼吸科、重症医学及伦理委员会，针对个体进行利弊分析，保障患者知情权［3］。
5 疑似及确诊感染烧伤患者的转诊
5.1 转诊指征 非定点或定点治疗机构不具备重度或特重度烧伤患者抢救能力，或对于病情不稳定、重症及危重症患者，接诊医疗机构无重症监护病房及多学科会诊条件。
5.2 转诊流程及必备条件 由转诊医疗机构烧伤科负责人评估病情，判定是否需要转诊。按照国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》进行转诊。疑似病例和确诊病医院集中救治，由转诊医疗机构医务科或医院医院的医务科或相关负责人进行沟通，书面介绍病情并协调接诊事宜。转诊前告知患者及家属可能出现的风险，签署知情同意书。
6解除隔离和出院标准
体温恢复正常3d以上，呼吸道症状明显好转，影像学显示肺部炎症明显吸收，连续２次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1d），可解除隔离出院或根据病情转至普通病房。
参考文献
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［１］国家卫生健康委员会办公厅，国家中医药管理局办公室．新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）［EB/OL］．（－02－18）［－02－19］．