核心制度
1.护理质量与安全管理制度
1.医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长、护士长、相关科室人员组成的护理质量与安全管理委员会,负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量与安全实施控制与管理。
2.护理质量与安全实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级控制和管理,实施定期和不定期的护理质量与安全工作检查考核及重点时段、薄弱环节监控。
2.1.病区护理质量与安全管理小组:5—10人组成,由病区护士长负责。按照质量标准对护理质量与安全实施全面控制,及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量与安全控制缺陷进行分析,制定、落实改进措施,追踪评价,及时反馈。有考核结果及持续改进记录。
2.2.大科护理质量与安全管理小组:10-20人组成,由科护士长负责。有计划地根据护理质量与安全质控的薄弱环节进行检查考核,对检查中发现的问题及时研究分析,制定切实可行的措施并持续改进。
2.3.院护理质量与安全管理小组:30-40人组成,由护理部主任负责。每月按护理质量与安全质控安排有计划、有目的、有针对性的对护理工作进行考核评价,及时研究、分析、解决检查中发现的问题,拟定整改意见,下发持续改进记录,每季度在全院护理质控会上反馈检查结果,对护理质量与安全质控缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进。
3.建立护理文书质量控制体系。护理文书过程质量由责任护士、护士长及院级专项管理小组负责护理文书书写质量三级质控;护理文书终末质量由责任护士、护士长、院专职护理文书质控员承担负责护理文书书写质量三级质控。I
4.护理部加强不良事件的监控,提高护理人员不良事件的防范意识,随时向主管院长汇报全院护理质量与安全质控情况,每季度召开一次护理质量分析会并下发护理简报,每年进行护理质量与安全质控总结并向全院护理人员通报。
5.严格执行各项规章制度及操作规程,认真落实各级护理人员的岗位职责,工作上既有明确分工,责任到人,又有团结协作,有效沟通。
6.严格落实身份识别、查对、给药及交接班制度等核心制度,急救药品和器械处于应急状态,确保患者的安全。
7.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案,并定期培训及组织检查安全管理。
8.树立“以患者为中心”的护理理念,依据患者需求(如病情诊治康复需要,患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求)制定个性化护理计划,加强责任制整体护理的落实,及时、准确了解病情。
9.加强危重患者护理,密切观察患者病情变化,及时、准确、完整、真实记录患者情况并根据患者病情变化及时进行风险评估,加强安全防范措施的落实;护师以上护士(护师以下护士须在护师以上护士指导下)进行危重患者护理。护理部、大科、病区定期对危重患者护理工作质量进行检查、监督、评价。
10.大科、病区护理质量与安全管理小组按要求完成检查考核,护理部进行抽检。护理部每月进行专项检查,并对全院检查结果进行综合评价,提出整改意见,在全院护士长质控会上反馈检查评价结果,敦促持续改进。
11.护理工作质量与安全管理考评结果与各级护理人员绩效考核及科室综合考评挂钩。
2.护理安全管理制度
1.建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和患者的告知制度,实施监督、检查、评价和整改。
2.将安全管理纳入三级质量管理中,加强关键环节、薄弱环节的管理,确保患者安全。
3.严格执行各项规章制度和操作规程,按时巡视病区,严密观察病情变化,杜绝差错事故。
4对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者应加强护理,预防坠床、跌伤发生。
5.制定护理人员职业安全防护措施,完善防护设施,督促落实,定期总结。
6.组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
7.严格执行各项护理操作规程,认真落实消毒隔离制度,医院感染的发生。
8.严格执行药品管理制度,剧毒、麻醉药品加锁专人保管,每班交接,做好登记。急救器材、药品齐备完好,做到“五定”(定品种、定数量、定点放置、定期检查维修、定期消毒灭菌)“三无”(无过期、无变质、无失效)“二及时”(及时检查、及时补充)“一专”(专人管理)。
9.落实“四防”措施,定期检查非医疗护理的不安全因素,采取防范措施。
10.采用个别指导、咨询服务、工休座谈会、健康资料发放等多种形式对患者和家属实施安全知识宣教。
3.精神科护理安全管理制度
在护理安全管理制度的基础上,根据精神障碍患者的安全风险特性,制定精神科护理安全管理制度。
1.病区设施如门窗必须牢固、不易拆卸,各功能用房上锁;患者日常用品不易破碎。定期检查,有损坏及时撤除及修复,确保住院环境安全。
2.病区配备设备、电器规范使用、管理。常规配置的刀、剪、指甲剪、约束带等危险性用品定点定量上锁管理;消毒剂、注射器、体温计、钥匙等工作用品定点定量妥善存放。患者须在护士看护下使用,用后及时归还,班班交接,如有遗失,需立即报告护士长对病区进行全面搜查。
3.做好新入院患者安全事件高风险筛查,按筛查结果落实防范措施。
4.熟悉住院患者的姓名、性别、年龄及样貌特征,患者佩戴腕带信息正确无误。严格执行交接班制度,认真清点患者人数,对新入、危重、静脉给药及防自杀、自伤、伤人、毁物、出走患者重点床旁交接检查。
5.医院规定保管好各自配备的钥匙,并做好病区公用钥匙的管理,严禁交给非医务人员使用。进出配餐室、处置室等功能用房应随手锁门。进出病区须确认大门锁确已锁闭方可离开。
6.严格检查入院、返院及探视、外出回室患者所带物品,有危险物品、贵重物品及药品交给患者监护人/送诊人带走或病区统一妥善保管。
7.严格按护理分级要求进行巡视、密切观察,动态掌握患者的病情变化和心理问题,及时落实各项护理措施。严禁患者蒙头睡觉;定点吸烟,严禁患者室内吸烟,特别是卧床吸烟;患者洗澡专人守护,特别是老年及步态不稳、无自理能力的患者重点照护;患者集中统一进餐,老年、吞咽困难、拒食、暴食的患者专人守护或喂食;夜间患者上厕所时应及时查看;保护性约束及防自杀、自伤、伤人、毁物、出走患者加强监护,严防意外。
8.患者治疗须有效执行,特别是口服药执行后须检查患者口腔,确认已经服下,并持续用药后观察,严防患者抠咽呕药。
9.患者外出治疗、检查、康复技能训练、娱疗活动时,专人接送。各功能科室及活动场所在接收患者前常规进行危险物品清查。患者返回病区时除清点人数外须进行严格的安全检查,严防将危险品带入病区。
10.治疗、检查、维修时物随人走,用后清点用物,不得将器械、药品、维修工具等危险品遗留在病区内。
11.加强患者家属、陪护人员的安全宣教,严防探视家属带给患者危险物品。
12.坚持进行每日安全小检查、每周至少1-2次安全大检查,包括床铺、垫褥、床头柜、患者衣服口袋及活动场所,及时清理危险物品、消除安全隐患。
13.掌握各类精神科安全事件的应急处理技能,不断提高精神科专业能力及应急处理能力,同时做好自身防护,防止被患者伤害。
14.患者发生自杀、自伤、伤人、毁物、出走等不良事件,在积极补救的同时认真查找、分析原因,查漏补缺,全院示警,防止再发生。
4.保护性医疗措施实施制度
根据《中华人民共和国精神卫生法》第四十条规定,住院精神障碍患者在发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为,在没有其他可替代措施的情况时,可以对患者实施约束、隔离等保护性医疗措施,现对我院实施保护性医疗措施制度作出以下修订。
1.一般情况下,保护性约束或隔离必须由精神科执业医师评估后开具医嘱,护士遵医嘱实施,并分别做好病程记录和护理记录。紧急情况下,护理人员在紧急实施保护性约束后及时报告医师,医师应当在1小时内补下医嘱,并写入病程记录。
2.约束或隔离日间超过4小时者,夜间超过12小时者,应请医师复诊是否需要解除约束。约束48小时或隔离72小时者应由主任(副主任)医师或科主任评估是否需要继续保护约束或隔离。精神科护士每15-30分钟至少应当巡查一次被约束或者隔离的患者,密切观察约束保护带的松紧、约束部位的血液循环情况,约束后每2小时轮流松解约束保护带一次,每次松解时间不少于5-10分钟。
3.保护性医疗措施应遵循“最小影响,最少使用”原则,当患者症状有所控制或情绪稳定或安静入睡后,应解除约束。
4.一般情况下对精神障碍患者实施保护性约束前,就应该与监护人签署《保护性约束告知书》,如果监护人不在场,24小时内由医师告知患者的监护人,找不到监护人者,科室应及时书面备案报医务科。
5.对精神障碍患者实施保护性约束或隔离应当遵循诊断标准和治疗规范,严禁利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。
6.实施保护性约束之前,医师、护理人员应当仔细评估患者的情绪、合作程度、行为表现等,努力劝导患者配合。
7.被保护约束或隔离的精神障碍患者,应处于安全的环境内,最好隔离于一室,和其他患者分开,防止被其他患者伤害,要求给予一级以上护理。在实施保护性约束时,动作须轻柔、规范,严防患者肢体、皮肤发生意外损伤。同时还须向患者耐心说明实施原因、目的和必要性,并告之患者若能自行控制好自己的情绪和行为时将予以及时解除,以维护其尊严,消除其恐惧。
8.保护性约束期间,医师应定期对约束患者进行检查、评估,并在病程中记录。护理人员按时巡察患者,认真查看约束肢体血运情况,满足患者生活需求,予以心理抚慰,定时松解约束肢体,并按要求填写《保护性医疗措施执行记录单》、《保护性约束护理巡察记录单》。
9.约束患者重点进行护理交班,做好床旁交接,包括约束原因、约束带数目、约束松紧情况、皮肤情况、床褥情况、衣裤情况以及护理记录是否完整、正确等。
10.门诊就诊的精神障碍患者需要保护性约束时,可应其监护人的请求提供保护性约束设备和技术支持。
11.本保护性医疗措施实施制度不包含患者在接受特殊治疗(如输液等)时,或患者处于特殊状态时(如意识障碍、智力障碍)等情况下,临时所采取的约束等限制身体活动的措施。
12.以前的保护性医疗措施相关规定,从发通知之日起废止。
5.病房管理制度
1.病房管理须病区全体医护人员共同参与,由护士长负责,主任协助。
2.病区须整洁、舒适、安静、安全、无噪音,定时通风。每日至少清扫两次,每周大清扫一次,保持清洁卫生,厕所无异味。工作人员做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
3.病室陈设应规范统一,室内物品和床位位置固定,摆放整齐,未经护士长同意不得任意搬动。
4.工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位。
5.工作时间内必须规范着装,不聊天、不闲坐、不做私事;工作区域不得吸烟,治疗室、护士站不得存放私人物品。
6.责任护土应及时向新入院患者介绍住院规则、医院规章制度,及时进行安全教育,引导患者共同参与病房管理。
7.患者被服按需配发使用,出院时清点收回并做终末处理。
8.定期召开工休座谈会,听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见,对患者反映的问题积极处理,并反馈处理结果,不断改进工作。
9.做好节约水电工作,及时关闭水龙头、风扇、空调,按时熄灯,杜绝长流水、长明灯及空房亮灯、空房运行风扇、空调等现象。
10.病区内不接待非住院患者,严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病区,当班护士对可疑人员要进行询问核实,责任护士要及时清理非陪护人员。
11.医院管理要求加强对陪护人员的管理,做好卫生宣教和陪护技能指导。
12.护士长全面负责保管病区财产、设备,并发别指派专人管理,建立台账,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理。护士长调动时须认真做好物资财产的交接。
6.病区消毒隔离管理制度
1.病区执行常规清洁。地面湿式清扫;床头柜清水擦拭,做到一桌一巾;病床湿式清扫,做到一床一巾;病室定时开窗通风。有可疑感染暴发或已经发生时,在做好个人防护、感染患者紧急处理的同时严格按院感科指导进行病区全面消毒。
2.医护人员在诊治护理不同患者前后,应洗手或用快速手消毒剂擦拭双手。
3.无菌物品和无菌溶液专室、专柜规范存放,每日检查效期。开启使用后的效期分别为:无菌包、无菌溶媒、外用液体24小时,无菌盘、无菌干罐持物镊及静脉输入液体4小时,抽吸针药2小时。
4.各种诊医院感染管理要求进行处理。重复使用的医疗器材、治疗护理用具用后由消毒供应中心统一回收处理。特殊感染的患者采用一次性用品,用后单独装入双层黄色特垃袋内,标识明确,单独与专职回收人员交接。
5.患者的衣服、被单每周至少更换一次。被血液、体液污染时及时更换,换下的脏衣被暂放于病区规定区域,不得在病区内清点。
6.患者的餐具、便器固定使用,按医院相关规定进行清洁消毒处理。
7.病区内设隔离病室安置感染性疾病患者及可疑感染患者,如无隔离病室做好床旁隔离。
8.医务人员进入隔离病室,应严格按疾病相应的隔离防护要求做好消毒隔离防护措施,接触可疑感染患者按标准防护执行。
9.感染患者应尽量限制探视,必要时为探视者提供隔离衣、口罩、帽子、手套等防护用品,并指导其正确使用。
10.病室及卫生间的拖把等卫生洁具标识醒目,严格分开使用,用后清洗、消毒,分区悬挂晾干备用。
11.各种医疗废物按规定收集、包装、专室暂存,交专职回收人员带走,有交接记录,双方签字确认。
12.患者出院、转院、转科、死亡后病室及床单元必须进行终末消毒。
7.分级护理制度
分级护理是根据患者病情和自理能力,由医师以医嘱的形式下达护理级别。级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理,并在患者一览表上作相应标记(特级护理以红三角标记、一级护理以蓝三角标记、二三级护理不作标记)。
1.特级护理
适用对象:维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;病情危重,随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者;精神疾病伴有严重躯体疾病患者;有极度严重自杀、自伤、伤人、毁物、外走行为或危险者;有自杀未遂或严重自伤,生命体征欠稳定者。
护理要求:
1.1.严密观察病情及生命体征变化,实施床旁交接班。病情监测间隔时间:持续监护或15-30分钟(精神科15分钟内)。
1.2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
1.3.严格执行各项诊疗及危重患者护理常规,保证监护仪使用中的有效性;实施护理操作安全性;呼吸机管道路消毒灭菌的可靠性。
1.4.严格执行精神科安全管理制度。将患者安置于重症室,禁止接触其他患者,及时采取冲动干预。每班进行安全检查,确保患者、病区及工作人员自身的安全。
1.5.准确评估,制定护理计划,认真细致做好各项基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理及管路护理等,严防并发症,确保患者安全。
1.6.准确记录出入量,危重患者护理记录单书写及时、准确、客观、完整。
2.一级护理
适用对象:病情趋向稳定的重症患者;病情不稳定或随时可能发生变化的患者;手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;自理能力重度依赖的患者;精神疾病伴有较为严重躯体疾病患者;严重自杀、自伤、伤人、外走行为或危险的患者;严重抑郁、木僵、紧张、兴奋、躁动、毁物的患者;做特殊治疗(如MECT),需要密切观察的患者。
护理要求:
2.1.病情监测间隔时间:30-60分钟(精神科15-30分钟)根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2.2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
2.3.严格执行各项护理常规,确保患者安全。
2.4.严格执行精神科安全管理制度。确保患者、病区及工作人员自身的安全。
2.5.准确评估患者,认真细致做好基础护理、专科护理,预防并发症,满足患者合理需要。
2.6.提供护理相关的健康指导。
2.7.根据病情做好护理记录。
3.二级护理
适用对象:病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;病情稳定或处于康复期,且自理能力中度依赖的患者;精神疾病病情好转,仅有轻度自杀、自伤、伤人、外走行为或危险的患者。
护理要求:
3.1.病情监测间隔时间:1-2小时(精神科每30-60分钟),按常规为患者测量生命体征。
3.2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
3.3.按护理常规护理,采取相应的护理措施,提供护理相关的健康指导。
3.4.生活上给予必要协助,了解患者病情及心态变化,满足其合理需要。
4.三级护理
适用对象:病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者;精神疾病病情好转,处于稳定状态的患者。
护理要求:
4.1.病情监测间隔时间:2-4小时(精神科每1-2小时)巡视患者,观察病情变化,按常规测生命体征。
4.2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
4.3.按护理常规护理,了解患者病情及心态变化,满足其合理需要。
4.4.督促、指导患者进行自我护理,做好健康教育和康复指导。
8.护士巡视制度
护理人员应认真进行巡视,密切观察患者,仔细检查环境、设施,及时解决问题,确保患者安全。
1.病区巡视
1.1巡视内容
1.1.1.患者
1.1.1.1.一般情况:表情、衣着、步态、进食、睡眠、个人卫生等。
1.1.1.2.病情:精神症状变化、治疗配合度、情绪变化、待人态度、异常行为、心理状态、是否合群等。
1.1.1.3.其他:治疗效果和用药后不良反应。
1.1.2.环境
1.1.2.1.病区大门、各功能用房门是否关闭锁好。
1.1.2.2.病室门、窗、床、床头柜、桌椅等有无损坏。
1.1.2.3.病区是否整洁、规范,地面有无积水等。
1.2.巡视要求
1.2.1.根据住院患者护理级别要求进行定时巡视,动态掌握患者的病情变化和心理问题,认真落实各项护理措施,及时处理紧急意外事件,严防意外。
1.2.2.应加强工作责任心,提高安全防范意识。加强厕所、盥洗室等死角处的巡视。对重点患者应做到心中有数,加强巡视,密切观察患者的动向。
1.2.3.日间患者尽量集中在饭厅内活动,不宜将患者单独留在病室。
1.2.4.患者卧床期间,护土巡视时须到患者床旁,观察患者的脸色及呼吸等情况。
1.2.5.夜间患者上厕所时应及时查看。
1.2.6.患者洗澡安排专人守护,特别是老年及步态不稳、无自理能力的患者重点照护。
1.2.7.巡视时,患者如有不适主诉或发现患者病情有变化、异常体征等,应立即通知医生,及时处理,并做好的记录。
1.2.8.患者外出治疗检查、医院病员服,由工作人员带领陪同。
1.2.9.夜间按规定巡视,一旦发生意外,及时采取有效的护理措施,积极配合医生做好抢救工作,并详细书写护理记录。
2.输液巡视
2.1.巡视内容
有无液体外渗,有无局部红肿及红线等输液反应;针头有无脱出、移位;滴速是否正确;输入是否通畅;液体余量;有何生活需求等。
2.2.巡视要求
2.2.1.对于输液患者,无论门诊还是病区,均由责任护士负责对患者输液过程巡视观察。
2.2.2.护士长根据每日输液量合理排班,并根据在班护士情况酌情增派巡视护士,以确保输液治疗的顺利完成。
2.2.3.责任护土合理安排好各项工作,主动落实分管输液患者的巡视与护理,巡视时主动和患者沟通交流,向患者讲解药物的性质、作用及用法,密切观察病情变化和用药不良反应。
2.2.4.认真评估患者液体输完时间,根据护理级别及液滴速度及时巡视,做到“两及时、两不准、一保证”,避免液体滴空,气体进入静脉给患者造成恐慌或伤害。
“两及时”:主动更换液体及时,不出现滴空现象;发现并处置输液障碍和输液反应及时。
“两不准”:不准工勤人员或陪护人员更换液体和拔针;不准将未输的液体瓶或空瓶挂于输液架上或放于患者的床头柜上。
“一保证”:保证输液安全。
2.2.5.巡视时要密切