目录
一、分级护理制度
二、护理查对制度
三、护理交接班制度
四、输血安全管理制度
五、急危重患者抢救配合制度
六、患者健康教育制度
七、病房管理制度
八、病房消毒隔离制度
九、护理安全管理制度
十、护理质量管理制度
十一、护理查房制度
十二、护理会诊制度
十三、护理安全（不良）事件主动报告制度
十四、护理文书书写基本规范与质量监管制度
一、分级护理制度（新修订）
分级护理是指患者在住院期间，根据患者病情和（或）自理能力确定护理级别，医生下达医嘱，护理人员实施不同级别的护理。患者在住院期间，应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。自理能力分级采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。(见附表1.2)
护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别，并分别在住院患者一览表和患者床头卡上设不同颜色标记。特级护理为橙色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理无颜色标识。医嘱班护士每日根据医嘱查对分级护理标识并及时更改。
护士长根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。临床护士根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。
（一）特级护理
符合以下情况之一，可确定为特级护理：
1．维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2．病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
3．各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
护理要点：
1．严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3．根据医嘱，准确测量出入量；
4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5．保持患者的舒适和功能体位；
6．实施床旁交接班。
（二）一级护理
符合以下情况之一，可确定为一级护理：
1．病情趋向稳定的重症患者；
2．病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3．手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4．自理能力重度依赖的患者。
护理要点：
1．每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2．根据患者病情，测量生命体征；
3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5．提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
1．病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2．病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者的患者；
3．病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
护理要点：
1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2．根据患者病情，测量生命体征；
3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5．提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
护理要点：
1．每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2．根据患者病情，测量生命体征；
3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4．提供护理相关的健康指导。
附表1：自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41～60分
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61～99分
少部分需他人照护
无需依赖
总分分
完全能自理，无需他人照护
附表2：Barthel指数（BI）评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
/
2
洗澡
5
0
3
修饰
5
0
4
穿衣
10
5
0
5
控制大便
10
5
0
6
控制小便
10
5
0
7
如厕
10
5
0
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
二、护理查对制度
查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。每项护理操作都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
（一）医嘱查对制度
1．处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。
2．整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。医嘱处理后医嘱护士和当班护士要核对当日医嘱，单岗值班时，值班护士下班前与下一班护士共同核对当班处理的医嘱，护士长每周总查对医嘱一次。
3．一般情况下，护士不执行口头医嘱；抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵药名、剂量、给药途径，待医师确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经2人核对无误后方可弃去。抢救结束后督促医生据实补齐医嘱（不超过6小时）。
（二）服药、注射、输液查对制度
1．服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2．清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
3．摆药后必须经第二人核对方可执行。
4．对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史，按医嘱做药物过敏试验；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，软包装有无裂痕或漏液。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
5．发药或注射时患者提出疑问应及时查清方可执行。
6．观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，并记录。
（三）输血查对制度
1．配血：医生开出输血（或备血）医嘱和输血申请单，医嘱护士将输血申请单的患者信息标签贴在空试管上，将试管上的连号标签分别贴在试管帽和输血申请单上。2名医护人员共同核对医嘱、输血申请单、空试管的信息标签，核对内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断。采血交叉标本时2名医护人员带输血申请单和贴好标签的试管，前往患者床边，与患者或家属进行身份确认，核实试管信息无误后方可采血。禁止一次同时采取两名患者的血标本，以防错采患者。
2．取血：医护人员凭领血凭证单到输血科取血，与输血科发血者共同核对领血凭证单、输血申请单、交叉配血报告单及血液，内容包括：查血袋是否破损渗漏、血袋标签是否完整清晰、血制品的有效期、血液有无凝块等异常；核对患者科别、姓名、性别、年龄、住院号、血型（含RH因子）、血袋号、交叉配血试验结果、血制品的种类和剂量。双方确认无误共同签字后方可发出。
3．领血至病房后，需再次核对医嘱确认。2名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋是否破损渗漏、血袋标签是否完整清晰、血制品的有效期、血液有无凝块等异常。确认无误后双方在交叉配血单上签字，注明核对时间。
4.输血时，由两名医护人员带病历和交叉配血单共同到患者床旁核对，查看手腕带，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型及诊断等，确认与配血报告相符，再次核对血液后方可进行输血，并挂血型标识牌。
5.转科时转出科室应与交接科室再次进行核对，并在交叉配血报告单上记录交接核对者及时间。
6．输血完毕后，将交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋及时送还输血科保存，以备必要时送检。
（四）手术患者查对制度
1.到病区接病人时，手术室室外接送员与病房护士依据手术病人接送卡、腕带、病历查对病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术备皮、部位标识情况、所带药品及特殊物品等，无误后方可接病人。
2.到达手术室时，手术室室外接送员和手术室室内接送员、护理人员共同核对病人相关信息，无误后方可接病人入手术间。
3.实施麻醉前，手术医生、麻醉医生、巡回护士三方必须严格执行安全核查，无误后方可进行麻醉。
4.手术切皮前，严格执行“TIMEOUT”，由麻醉医生与手术医生、巡回护士再次核对病人姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开始手术。
5.手术结束后，巡回护士、麻醉医生、手术医生需再次核对病人的相关信息。
6.在核查的各个环节，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
7.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、关闭体腔前后、缝合皮肤前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。
8.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
（五）供应室查对制度
1．回收污染器械应认真清点查对：对品名、器械的种类、数量、质量，及时发现物品是否齐全，有否损坏及清洁处理情况。
2．调配包装器械包时，要查对器械名称、数量、质量及清洁度，器械包装材料的完好性。
3．发器械包时严格执行“三查五对”，三查即存时查、放时查、发时在，五对即对品名、科室、数量、质量、日期。
4灭菌时查压力、温度、时间；灭菌完成，护土和消毒员应共同认真核对灭菌后化学指示剂变色、有无湿包情况，并将查对结果记录备案，双方签名。
（六）饮食查对制度
1．护士按医嘱正确执行患者的饮食种类，核对患者床头卡饮食标志，并及时告知患者或家属。
2．发放饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。
3．特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后方可给患者食用，护士应给予监督。
（七）仪器设备使用查对制度（新增）
1.护理人员经培训考核合格后方可使用各种护理仪器设备。
2.熟练掌握各种护理仪器设备的使用流程、故障处理，定期清洁保养，保证性能完好。
3.遵医嘱使用相应的仪器设备，使用前再次核对医嘱，查对患者床号、姓名、手腕带，查对仪器名称、性能是否完好、配件是否齐全，调整好参数。
4.使用过程观察仪器是否正常运行及患者有无发生不良反应。
三、护理交接班制度（未做修改）
1．值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2．每班必须按时交接班，接班者提前5～10分钟到病房，阅读病室日夜交班报告、重点交班本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3．值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
4．交班中发现患者病情、治疗及护理器械等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。交班后发现问题，则由接班者负责。
5．交班方式：床头、口头及书面交接班。
6．交班内容及要求：
（1）交清住院患者总数、出入院、转科、手术、分娩、病危、病重、死亡人数。交待新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等患者情况，如患者的诊断、病情、治疗和护理及留送各种标本完成情况。
（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、各专科护理执行情况及患者的特殊心理状态。
（3）交接班者共同巡视检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
四、输血安全管理制度（新修订）
1．医生开出输血（或备血）医嘱和输血申请单，医嘱护士将输血申请单的患者信息标签贴在空试管上，将试管上的连号标签分别贴在试管帽和输血申请单上。2名医护人员共同核对医嘱、输血申请单、空试管的信息标签，核对内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断。采血交叉标本时2名医护人员带输血申请单和贴好标签的试管，前往患者床边，与患者或家属进行身份确认，核实试管信息无误后方可采血。禁止一次同时采取两名患者的血标本，以防错采患者。
2．严禁在输血、输液的针头或肢体抽取血标本，以免影响检验效果。
3．医护人员凭领血凭证单到输血科取血，与输血科发血者共同核对领血凭证单、输血申请单、交叉配血报告单及血液，内容包括：查血袋是否破损渗漏、血袋标签是否完整清晰、血制品的有效期、血液有无凝块等异常；核对患者科别、姓名、性别、年龄、住院号、血型（含RH因子）、血袋号、交叉配血试验结果、血制品的种类和剂量。双方确认无误共同签字后方可发出。
4．采血后及拿血过程中，避免振荡，以防溶血。取血时应将血制品放在专用储血箱内。
5．领血至病房后，需再次核对医嘱确认。经2名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋是否破损渗漏、血袋标签是否完整清晰、血制品的有效期、血液有无凝块等异常。确认无误后双方在交叉配血单上签字，注明核对时间。
6.输血时，由两名医护人员带病历和交叉配血单共同到患者床旁核对，查看手腕带，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型及诊断等，确认与配血报告相符，再次核对血液后方可进行输血，并挂血型标识牌。
7．输血时严格执行无菌操作技术，开始时速度缓慢，观察15分钟后无不良反应，可按病情和输血成分调节滴速，1个单位的全血或成分血应在4h内输完。
8．输血期间护士应严密观察病情变化，及时巡视病房，并严格交接班，注意速度，保持通畅，观察有无反应。如有不良反应或异常情况应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生予对症处理，保留余血及输血器，及时上报输血科，密切观察病情变化并记录。
9.血制品出库后应在30min内输注。如遇特殊情况，未能按时输血，应保存在专用储血箱内，不能将血放入病区普通冰箱内。
10．血制品不应加热，不得随意加入其它药物，以防止血液凝集或溶解。
11．输血器插入输血袋时应小心，以免用力过大或针头穿刺不准确，而导致穿破血袋损失血量。用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜4h更换一次。
12．转科时转出科室应与交接科室再次进行核对，并在交叉配血报告单上记录交接核对者及时间。
13．输血完毕要认真做好输血记录，用过的血袋及时送回输血科并做好登记。输血科空血袋低温保存24h。输血后注意观察输血的效果及有无输血并发症。
五、急危重患者抢救配合制度（新修订）
1．护理人员应进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2.各科应备好抢救车及抢救器械，专人保管，定期检查，及时补充。确保药品齐全、仪器性能完好。
3.抢救时，护理人员要及时到位，危重患者就地抢救，病情稳定后，方可移动。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。
4．临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。在抢救过程中，护士执行医生的口头医嘱，应严格按照口头医嘱制度执行。
5.重大抢救（如大批急危重病人）或其它特殊情况，应立即报告护士长、护理部及分管院长（班外时间报行政总值班），由护理部组织应急小组共同抢救。
6.参加抢救的护理人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，按照各种疾病的抢救程序进行工作。尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。
7．抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用；清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到%。
8．在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录；抢救完成后6小时内认真书写护理记录，记录时间具体到分钟。
9．凡遇有重大灾害、事故抢救，医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。
六、患者健康教育制度（未做修订）
1．护理健康教育要坚持因人施教、患者参与、符合理论与实践相结合的原则。
2．护理人员在提供护理技术服务时，根据患者的疾病和心理状况，提供适宜的健康知识服务。如入院介绍、术前护理、术后指导、用药、饮食、功能锻炼、注意事项及出院指导等。
3．各科室及门诊应根据科室专科特点、患者需要，制订健康教育宣传栏或宣传资料，定期或不定期以各种形式向患者及家属进行健康指导。
4．健康教育指导应具有个性化，教育内容应适宜患者疾病诊疗情况、文化层次不同的患者和家属，通俗易懂。
附：健康教育内容与形式
1．住院患者健康教育内容：
（1）医院规章制度：如查房时间、作息时间、探视制度、陪护制度、饮食制度。
（2）介绍病区环境：如卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。
（3）相关疾病知识宣教。
（4）相关检查、治疗、用药知识介绍指导。
（5）术前宣教、术后指导、康复指导等。
（6）相关疾病的重点及患者自我护理知识指导，如饮食、功能锻炼。
（7）介绍出院教育：出院时间及流程、带药的指导、活动与休息、营养与康复指导、复诊时间地点、自我保健指导等。
2．门诊患者健康教育内容：
（1）一般指导：休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药。
（2）专科指导、个体指导。
3．健康教育形式：
（1）个别指导：由责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。
（2）集体讲解：利用患者候诊时间、患者作息制度选择时间进行集体讲解。
（3）文字宣传：利用宣传栏编写短文、图画、健康教育处方等，内容通俗易懂。
（4）座谈会：护理人员组织患者对主题进行讨论并回答患者提出的问题。
（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。
（6）视听教材：幻灯、投影、录像、广播等视听设备进行宣教。
七、病房管理制度（未做修订）
1．病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员积极协助参与。
2．严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
3．保持病房整洁、舒适，安静、安全，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。
4．督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫计划。定时房间通风，严禁吸烟和随地吐痰。
5．病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。
6．定期向患者做健康宣教，做好患者思想、生活管理等工作。
7．护理人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时戴口罩。
8．患者被服、用具、按基数配给患者，出院时清点、收回消毒。
9．护士长全面负责、保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
10．定期召开工休座谈会，向患者做健康宣教，征求意见，改进病房工作。
11．病房内不会客。医护人员执行治疗护理及查房时不接私人电话，患者未经同意不得离开病房。
八、病房消毒隔离制度（未做修订）
1．医护人员应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，上班时必须着装整洁，下班、就餐、开会时脱去工作服，必要时穿隔离衣、戴手套等。
2．病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分开收治，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
3．医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
4．病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
5．患者衣服、床单、被套、枕套每周更换1－2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物和布类。
6．病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
7．弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
8．加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
9．餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
10．传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
11．治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
12．各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内。
九、护理安全管理制度（未做修订）
1．认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作分工明确，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
2．安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。
3．严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。
4．严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
5．对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。
6．剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。高危药品专柜存放，标识醒目。
7．抢救器材做到四定（定物品、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交班，一般不外借。
8．做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。
9．对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。
10．落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十、护理质量管理制度（未做修订）
1．成立由分管副院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理工作，由护理部副主任具体负责。
2．实行三级护理质控网络，三级质控由护理部主任及科护士长、护士长组成，二级质控由科护士长及护士长组成，一级质控由护士长和护士组成。三级护理质量检查每季度全面查，二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查每周抽查1～2项，对存在问题及时指出并限期改正。
3．护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可行的护理质量管理目标及各项护理质量标准。
4．护理质量管理委员会组织质控组成员，实施护理质量控制与管理。按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。
5．护理部每季度召开护理质量点评会，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。
6．科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并将结果汇报护理部，以达到护理质量持续改进的目的。
7．建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
8．护理质量检查结果列为护士长管理考核重点，并与科室绩效挂钩。
十一、护理查房制度
1．查房目的：更新业务知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。能找出护理上的难题，交流经验、教训。
2．护理查房要围绕疑难、危重、大手术、特殊个案及新技术、新业务的开展等，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
3．查房前病区护士或护士长要做好充分准备工作，如查阅病例，了解患者情况，目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等，护士报告上述情况并提出需要解决的问题，护士长根据病情分析，做出指示。
4．合理安排查房时间，详细记录查房内容并妥善保管。
5．查房内容和安排
（1）定期组织护理管理行政查房。分管院长、护理部工作人员参加，抽查科室各项护理工作。
（2）护理部组织护理业务查房，每季度1次。护理部工作人员、本科的科护士长、病区护士长和查房病区护士参加。
（3）护理部组织教学查房，每半年1次，护理部教学护士长、本科的总带教、实习护生参加。
（4）护士长组织护理业务查房，每月1次,本病区护士参加。
（5）病区护士长或责任护士每周参加科主任或治疗组查房。
十二、护理会诊制度（会诊时间48小时—改24小时）
1．凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
2．科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写电子会诊申请单并电话联系会诊科室。受邀的护理人员在24小时内完成会诊工作，(急会诊者应及时完成)并写会诊记录。会诊单由提出会诊科室保存，并复印一份上交护理部。
3．院内大会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关科室人员参加。一般由申请科室护士长主持。重大院内会诊由业务副院长及护理部参加或主持。责任护士要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，充分讨论、明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。在24-48小时内完成，紧急会诊即刻执行。
4．会诊人员资质认定：专科护士或主管护师以上技术职称，具有丰富的临床经验，较高的专科水平的护理人员。
十三、护理安全（不良）事件主动报告制度（未做修订）
一．护理不良事件定义：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二．护理不良事件分级
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
三．报告时间及方式
1.一般不良事件（Ⅰ级Ⅱ级）：当事人及时报告护士长，24小时内填写《护理不良事件报告卡》上报护理部，护士长24小时内口头报告护理部。
2.严重不良事件（Ⅲ级）：当事人立即电话报告护士长、科主任或总值班，并12小时内完成《护理不良事件报告卡》网络上报护理部，护士长12小时内口头报告护理部。
3.重大不良事件（Ⅳ级）：当事人立即电话报告护士长、科主任或总值班，护士长立即报告护理部，在班内时间完成《护理不良事件上报表》上报护理部。
四．处理流程
1.当事人：发生护理不良事件后在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录事件经过、处理及护理措施。当事人按规定时间填写《护理不良事件上报表》的事情经过。
2.科内其他人员，发现护理不良事件未上报时，可提醒当事人或自行补报。
3.护士长：及时了解情况，按照规定时间上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。于一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，制定整改措施。完善《护理不良事件上报表》发送到护理部。打印不良事件上报表，放入科室不良事件管理手册。
4.指定专人妥善保管相关的原始资料及物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，医患双方应当场封存保留现场实物，以备检验。
5.护理部：定期组织护理质量管理委员会进行原因分析，查找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。
五．奖罚机制
1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去科室、当事人姓名。
2.对防范不良事件发生首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。
3.对瞒报或不按护理不良事件管理规定上报的，视情节轻重给予处罚。
十四、护理文书书写基本规范与质量监管制度（未做修订）
1．护理文件书写严格按照《福建省病历书写规范》执行。
2．护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后带教老师应在8小时内审签。
3．各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
4．记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。
5．书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。
6．护理记录单（体温单、医嘱单、护理记录单、入院护理评估单、手术清点记录单、手术患者交接记录单）归病历保存。
7．护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
医院护理部
年8月修订
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