烧/创伤创面局部清创、引流是创面处理的重要步骤之一。年REDON等提出真空负压伤口引流技术的概念，并于年将真空负压伤口引流装置Sterimed应用于外科临床，达到了增强引流效果、减轻感染、促进伤口愈合的目的。
尽管负压治疗技术在烧伤外科领域应用广泛，但是在临床上存在认识不统一、方法各异的现象。基于这样的背景，由中华医学会烧伤外科学分会、《中华烧伤杂志》编辑委员会组织全国烧伤学术界专家讨论和编写本共识，目的在于汇集国内外临床研究成果及专家同行经验，就VSD技术的适应证、应用材料、负压管理等方面达成共识，形成较为规范统一的治疗方案，供临床使用时参考。证据分级标准和推荐强度
本共识借鉴年英格兰北部循证指南制订项目发布的证据分级标准和推荐强度，由专家组对负压治疗在烧伤创面应用的相关问题进行充分讨论，最终确定相应的推荐意见。推荐等级依次为Ⅰ级，即严格的随机对照试验(RCT)、荟萃分析或系统评价；Ⅱ级，即队列研究或病例对照研究；Ⅲ级，即非对照研究或观察性研究。相对应的推荐强度依次为A(治疗明确有效)、B(治疗可能产生的风险与效果不是非常明确)和C(目前阶段的倾向性选择)3个等级。见表1。
负压治疗在烧伤临床的应用共识
01名称的选择
不同的负压治疗产品名称各异，如创面吸引封闭技术、负压辅助闭合治疗技术、创面表面负压技术、负压创面治疗技术(NPWT)、VSD等，但是所表达的内涵基本一致，即都是通过特殊材料覆盖创面，以医用薄膜封闭创面，再外加负压引流，最终达到治疗目的。
目前国内广泛使用"VSD"一词，因其涵盖"负压"、"封闭"、"引流"3个层面的内容，其内涵超出创面应用范畴，包含其他部位的应用，如体内腔隙引流的含义，涵盖面更为宽泛。近年来，"VSD"一词已为人民卫生出版社出版的《黄家驷外科学》《负压封闭引流技术》等专著及《中华烧伤杂志》等许多中文期刊发表的文章采用。国外文献较多使用"NPWT"一词，其涵盖"负压"、"创面"、"治疗"3项内容。本共识建议，"VSD"和"NPWT"均可以使用。02负压治疗的作用及机制
负压治疗可保护创面、促进创面愈合，植皮区准备、提高植皮成活率，提高患者的舒适度等。其机制为减少创面分泌物，提供湿润环境；减轻水肿，改善局部血运；促进血管化、肉芽形成；加速上皮细胞生长和创面上皮化；防止外界环境中微生物侵袭感染；促进创基血管化，固定皮片；减少换药频率，减轻换药疼痛，控制创面的渗出与异味。另外，负压治疗还可减轻护理工作，缩短住院时间，预防并发症。见表2。
03创面覆盖材料的选择及更换时间
负压治疗的创面覆盖材料大体可以分为两大类，即聚乙烯醇(PVA)和聚氨酯材料(表3)。PVA材料孔隙致密，孔径为～μm；为亲水性，生物相容性好；弹性好，有一定的可塑性，抗牵拉能力强，肉芽不易长入网孔，故可用于深部创腔或窦道。但PVA材料因孔径小易堵管，且后期材料易变硬，不适用于间歇式吸引模式，一般可使用5～7d。聚氨酯材料孔径为～μm，通透性较好，不易堵管，能够及时吸收深层创面的渗出液，因而适用于渗出液较多且含沉淀物较多的感染性创面。聚氨酯材料质地更柔软，能够把负压均匀地传导至创面，刺激肉芽组织生长，可结合间歇负压吸引模式起到脉冲式正向血流调节作用，形成"剪切力"刺激肉芽组织生长，一般建议使用3～5d。但聚氨酯材料为疏水性，且孔径大，不建议应用于深部创腔或窦道，以免肉芽组织长入，取出时易损伤组织、造成出血。也有研究者将PVA和聚氨酯材料制备在负压覆盖材料正反两面，根据创面情况选择一面贴敷创面，方便临床使用。此外，还有研究者在聚氨酯材料中添加其他成分，如银离子或硅酮，制成含银离子或硅酮的聚氨酯泡沫材料。
04负压治疗的负压值设定及模式选择
负压治疗的负压值大小与治疗效果、并发症的发生均有着密切关系，因此，负压值设定十分重要，应根据患者和创面的具体情况进行设定。
就负压技术而言，负压表显示的"负压值"其实并不是创面表面真正接收到的负压值，创面实际受压往往低于设定负压值。选用的材料及负压监测仪不同，引流管长度以及管道并联程度不同，会使得创面实际接收到的负压值与所设定的负压值有所不同。目前国内负压装置分为2种，一种是可移动式负压调控仪器，在创面处设置负压感受器，设定的负压基本接近创面实际受压；另一种是采用病房墙壁中央负压装置，通过连接管道与负压引流管连接，所设定的负压通过连接管道逐渐衰减，至创面后实际受压低于设定的负压值。由此可见，使用病房墙壁中央负压装置时，负压值设定应稍大。Morykwas等进行负压治疗尝试，使用的负压值范围为－53.2～0kPa(－～0mmHg，1mmHg＝0.kPa)，观察到－16.6kPa(－mmHg)的负压治疗最有利于增加局部血运。同时他们提出，与持续模式比较，间歇模式能显著增加局部血运及促进肉芽组织生长。因此，既往认为－16.6kPa为最佳负压值。但近年来的大量基础和临床研究认为，－10.6kPa(－80mmHg)是血流灌注和细胞生长的最佳负压值。负压过高可引起组织缺血，尤其是患者患有外周血管疾病、糖尿病足及在烧/创伤早期时等；也有引起出血的风险，疑似凝血功能障碍的患者应避免使用过高负压。目前认为较低的负压更适合大多数创面，对糖尿病足、血管损伤性创面等而言，一般－10.6～－8.0kPa(－80～－60mmHg)大小的负压较为合适。严重污染、水肿创面起始治疗时，应该选择较高的负压值；使用面积较大或者客观原因导致创面封闭不严密时，亦应适当增加负压值。负压治疗模式有3种，即持续、间歇和循环模式。间歇模式常为持续吸引5min，暂停2min。某些血运欠佳创面或必须环形包扎的创面，可应用间歇模式行负压治疗。该负压模式造成泡沫敷料舒张和紧缩变化，有时会引起创面疼痛。循环模式是指负压值在设定的范围内[－16.6～－6.6kPa(－50～－mmHg)]规律性循环变动，创面始终处于负压状态，治疗效果与间歇模式类似，但疼痛明显减轻。目前该模式临床应用较少，操作参数设定有待进一步实践。一般认为，间歇模式的负压效果优于持续模式，可以根据创面类型进行选择或联用。不同类型创面的负压值设定及负压模式推荐见表4。05适应证
研究显示，负压治疗在烧伤科较多地应用于成人或小儿深Ⅱ度烧伤创面、创伤创面、电烧伤创面、热压伤创面、肉芽创面、真皮替代物移植创面或植皮创面床术前准备、植皮创面术后固定，同时也适用于慢性创面，包括糖尿病足溃疡、压疮、静脉溃疡等。本共识主要对以下几类创面的适应证进行介绍。1成人深Ⅱ度烧伤创面深Ⅱ度烧伤创面损伤深度达真皮深层，表面存在较多坏死组织，易导致创面进行性加深、感染，创面愈合时间长。烧伤创面处理的目的在于防止创面加深、感染、水分蒸发，提供适合于创面愈合的温湿环境。急性深Ⅱ度烧伤创面可分为坏死带、淤滞带和充血水肿带，炎症因子和组织水肿可促使淤滞带内形成微血栓，进一步引起细胞坏死，加深创面。动物实验和临床研究证实，负压治疗能够增加深Ⅱ度烧伤创面局部血流灌注，减轻组织水肿和疼痛，降低创面继续加深的概率，同时可以促进坏死组织溶解脱落、加速创面愈合，提高创面愈合质量。
推荐：深Ⅱ度烧伤创面早期可以使用负压治疗，能减轻水肿和疼痛，提高创面愈合质量(推荐强度：B)。对于坏死组织较多的深Ⅱ度创面，可以早期应用薄层削痂联合负压治疗策略，加速创面愈合(推荐强度：A)。2植皮创面床术前准备植皮成活率与创面床肉芽组织新鲜程度密切相关。有研究比较了负压治疗与纱布敷料预处理创面后的植皮效果，结果表明负压治疗能够显著提高植皮成活率。
推荐：负压治疗可用于植皮创面床的术前准备，培育肉芽组织(推荐强度：B)。3植皮创面术后固定负压治疗对于植皮创面分泌物的引流、皮片固定具有良好作用。RCT研究显示，在自体网状皮移植覆盖的烧伤创面上应用－10.6kPa(－80mmHg)的负压持续吸引，可提高皮片成活率，缩短创面愈合时间，减轻患者痛苦。有研究显示，负压治疗尤其适用于如颈部、腋窝、臀部、会阴部、关节部位等特殊部位植皮术后的固定，可减少移植皮片丢失和降低再次植皮的概率。
推荐：负压治疗可提高烧伤创面移植皮片的成活率，加快创面愈合(推荐强度：A)。适用于不规则部位如颈部、腋窝、臀部、会阴部、关节部位植皮术后的固定(推荐强度：C)。4真皮替代物移植创面真皮替代物移植的关键在于能否迅速血管化，以便为后期移植自体薄皮片提供良好的受皮条件。负压治疗可使ADM支架与创面基底充分贴合、加速真皮支架的血管化、提高植皮成活率。国内外研究表明，负压治疗能加速真皮替代物的血管化进程，提高自体皮片的黏附性，减少因皮下血肿所致植皮失败；减轻创面的细菌负荷、防止创面感染，提高皮片成活率及修复质量，长期观察瘢痕增生较轻。
推荐：负压治疗能促进真皮替代物血管化进程，提高自体刃厚皮及真皮替代物复合移植的效果(推荐强度：A)，后期植皮区皮肤弹性相对较好(推荐强度：B)。5电烧伤创面电烧伤创面常伴有较多肌肉坏死和大血管暴露，创面易感染和出血。多数情况下，早期清创常难以彻底清除坏死组织，需要多次反复清创。联合负压治疗可减轻组织水肿，加速坏死组织脱落，保护间生态组织，促进肉芽组织生长。
推荐：清创联合多次负压治疗，能促进电烧伤创面坏死组织脱落，保护间生态组织，减轻患者痛苦，缩短疗程(推荐强度：C)。对于电烧伤创面尤其为大面积受损时，专家组强调：(1)清创时尽量保留间生态组织、血管、神经、肌腱，伴有重要血管、神经及骨质外露时，要尽早移植皮瓣、肌皮瓣或皮片封闭创面，条件不允许Ⅰ期覆盖创面时可以酌情使用负压治疗。(2)电烧伤创缘的血管存在不同程度的损伤，持续处于负压状态下易破裂出血，因此只能选择间歇模式，并且负压值宜从小到大、循序渐进，其间需严密观察创面有无活动性出血。6热压伤创面热压伤创面主要分布在手、前臂。进行创面评估后常规的治疗方法包括急诊焦痂切开减张、切痂清创术，随后根据创面情况选择Ⅰ期移植皮片、游离皮瓣或腹部带蒂皮瓣修复。有研究显示，使用负压技术处理热压伤创面，能促进组织水肿消退和肉芽组织生长，再Ⅱ期移植皮片覆盖创面。如出现大范围肌腱、骨质外露，在彻底清除坏死组织后宜尽早移植皮瓣修复创面，以期达到较佳疗效。
推荐：轻度、不伴有大范围肌腱或骨质外露的热压伤创面，可以采用负压治疗培育肉芽组织，行Ⅱ期植皮术封闭创面，术后尽早实施康复治疗(推荐等级：C类)。7小儿深Ⅱ度烧伤创面小儿应用负压治疗需重视负压值、材料及模式的选择。年龄较小的患儿采用－10.0～－6.6kPa(－75～－50mmHg)负压，年龄较大的患儿采用－16.6～－10.0kPa(－～－75mmHg)负压。鉴于成人使用－10.6kPa(－80mmHg)负压即可满足治疗需要，因而建议小儿负压值不宜超过－10.6kPa。一般而言，小儿烧伤创面适宜采用聚氨酯材料，如果肉芽组织生长旺盛，可改用PVA材料，或在创面与负压材料之间增加非黏性层，以避免肉芽组织长入覆盖材料。间歇模式较持续模式更容易诱导肉芽组织生长，过度生长的肉芽组织长入覆盖材料在更换敷料时可引起疼痛，并且间歇模式在实施过程中也会引起创面疼痛，小儿通常难以耐受，因此建议使用持续模式负压治疗小儿烧伤创面。负压治疗有可能造成液体额外丢失，年龄越小危险性越大，因此要密切观察引流液量，必要时及时补液。
推荐：小儿烧伤创面负压治疗首选聚氨酯材料，2～3d更换1次，负压模式首选持续模式(推荐强度：C)。负压设定原则上不应超过患儿动脉收缩压(推荐强度：C)，2岁以内患儿的负压值为－10.0～－3.3kPa(－75～－25mmHg)，2～12岁患儿的负压值为－10.0～－6.6kPa(－75～－50mmHg)，13～18岁患儿的负压值为－13.3～－10.0kPa(－～－75mmHg)。06禁忌证
伴有坏死焦痂的Ⅲ度烧伤创面是负压治疗的禁忌证，必须去除坏死组织后再应用负压治疗。对于存在活动性出血、血管及神经裸露未予覆盖、局部恶性肿瘤、存在大量坏死组织、供养动脉病变、硬脑膜缺损伴脑脊液漏等创面，不可使用负压治疗。裸露内脏器官表面谨慎使用负压治疗。合并厌氧菌、真菌感染创面，脓皮病创面以及大面积烧伤休克期不建议使用负压治疗。
07并发症
负压治疗常见的并发症为周围皮肤浸渍、湿疹等。负压材料覆盖创面时间过长，肉芽组织会过度生长，移除材料时易造成创面出血及组织损伤；若泡沫材料遗留在创面组织中，易继发感染。此外，负压值选择不当，可造成创面出血或皮肤缺血坏死。
08注意事项
负压治疗在应用过程中需注意以下几点：(1)负压治疗不能替代外科清创手术。若使用负压后创面情况依然不佳，需及时重新评估创面，选用或联用其他治疗方法。(2)对于颅骨缺损及关节部位、重要血管、重要神经暴露的创面，应首选皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣等正常皮肤软组织封闭创面。暂时无条件者可以采用生物敷料覆盖再酌情选用负压治疗。使用过程中需严密观察引流液情况，避免出血，并适当降低负压或减少使用时间。(3)大面积削痂术后、患者长期服用抗凝剂情况下，谨慎使用负压治疗，使用前应确切止血，使用后严密观察出血情况，必要时移除创面覆盖材料，彻底止血。
结语
尽管负压治疗给临床工作带来新的治疗理念和技术，但负压治疗并不能替代外科清创手术和创面修复手术。负压治疗技术作为外科辅助治疗，应在准确、全面评估创面和患者全身情况下，充分发挥其优势，切忌无原则滥用。
最后，希望全国烧伤学术同道在负压治疗过程中密切北京白癜风那儿好白癜风诊断